『エボラと倫理的課題:保健計画の策定および対応』 パート1 その3


現在のエボラの流行
 世界的にも、各国でも、公衆衛生機関の多くは様々な理由から今回のエボラの流行を認識するのが後れた(注31)。歴史を見ても分かるように、大きな流行の発生時には、対応が遅れ、混乱し、後になってからでないと認識されないこともしばしばある(注32)。エボラおよび西アフリカの流行に関する生きた疫学情報や臨床情報は、不完全であり、刻々と変わるものでもあった(注33)。世界全体でも各国レベルでも、公衆衛生の運用や基盤が脆弱だったことも対応を遅らせた(注34)。流行を認知し、対応できるかどうかも、病原体とその影響力、病気の特長、流行発生地の社会・文化・政治的状況に影響される。

 今回のエボラの流行では、社会状況がもたらす影響が極めて重要だった。ギニア、リベリア、シエラレオネでは、2万3539件の症例が確認され、9541人が死亡している(2015年2月21日現在)。エボラは脆弱なシステムを凌駕し、長期にわたる内戦からようやく立ち直ろうとしていた政治、経済的基盤を破壊した(注35)。米国では極めて少数の症例だったのに、恐怖が大きく広がり、あさましい反応がむき出しになった。政府の対応に対する批判は、保健上の懸念ではなく、そのような社会的反応に対する政治的な思惑含みの動きだったことに焦点があてられた。

コメント
 「エボラはまさしく、私たちが過去50年間に見てきたことのバージョン3.0です。・・・多くの人が気付かずにいますが、紛争の終わりに病気の流行が起きたのは今回が初めてというわけではありません。アンゴラとコンゴ民主共和国では、10年以上もの間、毎年30万人が眠り病で死亡していました。それでも、ジャーナリストがいなかったので、そのことは知られないままでした。・・・世界が事態を積極的に掌握しようとするのなら、それはいいことでしょう。激しい内紛の後には必ず感染症/熱帯病の流行があります」
 ホテッツ・P ベイラー大学医学部熱帯医学大学院長、小児科、分子生物学、微生物学教授、Endowed Chair of Tropical Pediatrics, Texas Children’s Hospital; President, Sabin Vaccine Institute. (2015). Public Health Perspectives on the Current Ebola Epidemic in Western Africa. Presentation to the Bioethics Commission, February 5. Retrieved February 18, 2015 from
http://bioethics.gov/node/4591.


 エボラは実際に恐るべき病気だ。いまのところワクチンはないし、効果的な治療薬もない(注37)。エボラに苦しむ人には、体内から失われる大量の水分と塩分を補給しなければならない。体力が衰えているので、重感染対策や他の感染症の治療も行わなければならない。激しい痛みなどの症状にも対応する必要がある(注38)。対症療法の幅は広く、状況によっても異なる(注39)。場所によっては、経口補水と症状の緩和すら難しい場合もある。一方で技術の高いところなら水分補給に加え、腎透析や人工呼吸も行える(注40)。コミュニティレベルや集団レベルでエボラの流行と闘うには、感染した人との接触者追跡調査や疾病サーベイランス、コミュニティ参加、医療提供とコミュニティでの感染制御など基本的な公衆衛生対策が必要になる(注41)。

 エボラウイルスはインフルエンザや結核のように空気感染はしないし、はしかやHIVのように発症前でも患者から他の人に感染するというわけでもない。基本的に、エボラは発症した人の体液に接触しなければ感染はしない。医療従事者や埋葬業者、家族を介護する人に極端に感染が偏るのはこのためだ(注42)。下痢や嘔吐、出血などの症状がある人をケアしたり、侵襲的手技の治療を行ったり、感染した患者を搬送したり、死亡した人の埋葬の準備をしたりといった行為は、感染した人の体液と接触する可能性がある。必要な感染防御策―最も目立つのは、「宇宙服」のような防御装備だ―は着用者の体力を奪うことになるし、保健医療従事者や家族、コミュニティには不安を抱かせることになるかもしれない。供給も限られている(注43)。

 エボラが保健医療従事者や医療機関に極端に厳しい影響を与えることは、流行国ではとりわけ破壊的な意味を持っている(注44)。何百人もの保健医療従事者がエボラで死亡した(注45)。流行の発生以前にも高所得国への就職や移住で保健医療従事者が減っていた国々にとっては、その医療従事者不足に拍車をかけることになった(注46)。最近の分析によると、シエラレオネでは保健医療従事者のエボラ発生率は、保健医療従事者以外の100倍も高い(注47)。リベリアに関する別の分析では、保健医療従事者の感染は大多数が医療施設で起きている。エボラ治療(ほとんどが病院)だけでなく、あらゆる種類のケア提供者が感染しているのだ(注48)。ウイルス性出血熱の世界的権威であるシエラレオネのシーク・ハマー・カーン博士のような医療指導者の死はその悲劇性を強く訴えてくる(注49)。



シーク・ハマー・カーン博士
 シエラレオネのシーク・ハマー・カーン博士はウイルス性出血疾患の世界的権威であり、ケネマ国立病院のラッサ熱病棟の主任だった。2004年にラッサ熱で死亡したアニール・コンテ博士の後任である(注51)。感染症医としても、ウイルス学者としても、カーン博士は優秀だった(注52)。彼は2014年7月29日、エボラで死亡した。35歳だった。今回の流行の始まりに関するサイエンス誌の論文、およびシエラレオネの患者の臨床結果に関するニューイングランド医学雑誌の論文の共著者であり、2つの論文はともに博士を含む数名の共著者が死亡してから公表された(注53)。



 エボラから回復した人もいる。たとえば、治療のために帰国した米国の医療従事者は1人を除いて生存している(これらの患者は高度な治療を受けられたし、西アフリカのエボラ患者の多くと比べれば、もともとの健康のレベルも高かった)。死亡したのは米国に永住権を持つシエラレオネの外科医であり、シエラレオネでエボラ対策に従事している時に感染し、治療のため米国に着いた時にはすでに症状が進行していた(注54)。

 現在の流行に関するデータは不完全なものであり、死亡率(患者のうち死亡した人の割合)推計は不正確なので解釈は難しい(注55)。しかし、推計の多くは先行する流行の範囲におさまっている。とりわけ、最も死亡率が高く、現在の流行株とも同じザイール・エボラ・ウイルスの流行の範囲内である(注56)。2015年1月16日に欧州CDCが行った分析では、ギニア、リベリア、シエラレオネの入院患者の死亡率は57%~60%である(注57)。他の研究者は、発症と最終結果の時間差を補正して60%~70%と推計している(注58)。

 1976年に現在のコンゴ民主共和国(当時はザイール)で最初の流行発生が記録されて以来、エボラも他の感染症と同じように、医療施設が不足していることや貧困、社会不安などを糧に広がってきた(注59)。今回の流行国であるギニア、リベリア、シエラレオネは世界の最貧困国に属し、長期の荒廃によって医療機関の数もごく少数に限られていた。乳幼児死亡率は高く、何年も続いた内戦により家を追われ、人々は心理的にも不安定で、風土病化したマラリアや顧みられない熱帯病の影響も大きい(注60)。3カ国にはそれぞれの歴史的、政治的、経済的、社会文化的事情があり、たとえば、ギニアとシエラレオネでは感染の広がり方が違うこともそれで説明することができる(注61)。共通しているのは内戦と暴力に苦しめられ、複雑な対立を抱えていることだ(注62)。たとえばリベリアでは、1989年に始まった2つの内戦が国を不安定化させてきた(注63)。シエラレオネでは10年におよぶ内戦が2002年に終わったときには、50万人の国民が家を追われ、国内の社会基盤の多くが破壊されていた(注64)。ギニアは国内に内戦を抱えてはいなかったが、リベリア、シエラレオネから逃れてきた人たちがいることで民族的な緊張が生まれ、経済的にも負担になっていた(注65)。すべてのケースで、エボラの流行が直接的、間接的に各国の社会、保健問題を悪化させていた。食糧不足、失業、孤児の増加、教育の崩壊、マラリアのような他の重要な保健課題からの資金の剥奪など、悲劇的な保健、社会、経済的な影響が広がっていった(注66)。



「シエラレオネ政府は国内のすべての社会保障プログラムを中断した。エボラに直接、対応するものでなければ、そのプログラムは閉鎖される。つまり、他の病気にかかっている人… 女性、女児… フィステルがある人、そうした人たちはすべて家に帰らされた。10月に(シエラレオネにいたとき)、リプロダクティブヘルスセンターは100%閉鎖されていた。流行がピークの時だ。妊婦は厳しい状況に追い込まれていた。
 シエラレオネが最もひどかったのは、貯蓄がないことだ。子供の頃は学校に通った。放課後は市場に行き・・・何かを買って家で料理した。いまは国中で市場が閉まっている。すべてのコミュニティが隔離されている。シエラレオネは2014年5月からこの状態だ・・・。最も苦しんでいるのは、最も貧しい人たちだ。とくに社会から疎外された人々であることを強調したい。絶望的な状態のコミュニティをいくつも訪れた」
 バハ.C. ワールドスクール 若者参加担当;Youth Advocacy Group議長、Global Education First Initiative. (2015). How U.S. Public Attitudes and Policies Intended to Prevent Ebola in the United States Impact Affected Communities. Presentation to the Bioethics Commission, February 5. Retrieved February 18, 2015 from
http://bioethics.gov/node/4592.





The Current Ebola Epidemic

Global and national public health institutions, in many cases, were slow to recognize or respond to the current Ebola epidemic for varied reasons.31 As has been observed throughout history, the beginnings of major epidemics can be slow and confusing and are often only recognized in retrospect.32 Vital epidemiological and clinical information about Ebola and the western African epidemic was incomplete and rapidly changing.33 Weaknesses in global and local public health governance and infrastructure also slowed action.34 The recognition of and response to an epidemic is affected by the current state of knowledge about the pathogen and its effects; the biological nature of the disease; and the social, cultural, and political contexts in which it occurs.

During this Ebola epidemic, context has been extremely important. In Guinea, Liberia, and Sierra Leone―where 23,539 total cases have occurred and 9,541 people have died (as of February 21, 2015)―Ebola has overwhelmed fragile health systems and jeopardized the political and economic infrastructure of countries just beginning to regain their footing after years of war.35 In the United States, the limited cases sometimes generated widespread fear, unflattering reactions, and governmental responses that some argued were actually focused on addressing political implications of such public reactions as opposed to the underlying health concerns themselves.36


“Ebola is really version 3.0 of what we’ve been seeing for the last 50 years…. [M]any people don’t realize it, but this is not the first time we’ve seen massive disease rise out of conflict. We saw it with sleeping sickness in Angola and Democratic Republic of Congo where 300,000 people died every year for more than a decade, but it went unseen because there were no journalists there…. [I]t would be nice if for once the world could be proactive in this. When you see an area of extreme conflict to recognize that a horrific infectious disease/tropical disease outbreak will surely follow.”
Hotez, P., Dean, National School of Tropical Medicine; Professor, Departments of Pediatrics and Molecular Virology & Microbiology, Baylor College of Medicine; Endowed Chair of Tropical Pediatrics, Texas Children’s Hospital; President, Sabin Vaccine Institute. (2015). Public Health Perspectives on the Current Ebola Epidemic in Western Africa. Presentation to the Bioethics Commission, February 5. Retrieved February 18, 2015 from http://bioethics.gov/node/4591.


Ebola is indeed frightening. No vaccine against the virus or effective pharmacological cure currently exists.37 Treating individuals suffering from Ebola generally involves replacing profound loss of bodily fluids and salts; treating co-infections as well as other infections to which the virus makes individuals susceptible; and addressing symptoms, such as pain.38 The nature and quality of this supportive care varies widely, depending on context.39 In some settings, merely providing oral rehydration and relief of symptoms can be challenging, whereas in high-technology settings, support might include such interventions as renal dialysis and mechanical ventilation in addition to oral rehydration.40 Combating an Ebola epidemic at the community or population level involves implementation of fundamental public health epidemic control techniques, including tracing infected persons’ contacts, disease surveillance, community engagement, and health care and community infection control measures.41

The Ebola virus is not transmitted through the air, like influenza or tuberculosis, or transmitted before symptoms appear, like measles or HIV. Critically, Ebola is transmitted through close contact with bodily fluids of infected persons only after they have developed symptoms. Consequently, it disproportionately infects health care and burial workers as well as family caregivers.42 Individuals caring for persons with such symptoms as diarrhea, vomiting, and bleeding; performing invasive procedures; transporting infected patients; or preparing the deceased for burial can come into contact with infected bodily fluids. The necessary infection control―the most visible part of which is the “space-suit” personal protective equipment―requires both skill and stamina on the part of the wearer; can be frightening for health care workers, patients, their families, and communities; and can be limited in supply.43

Ebola’s disproportionate impact on health care workers and health care infrastructure is particularly devastating in the most affected countries.44 There, hundreds of health care workers have died from Ebola.45 These deaths represent a substantial loss to countries already facing a shortage of health care workers, in part because of recruitment and emigration of health care workers to high-income countries even before the epidemic.46 A recent analysis determined the estimated incidence of Ebola to be approximately 100 times higher among health care workers compared with non-health care worker adults in Sierra Leone.47 In Liberia, another analysis of Ebola infection among health care workers revealed the majority of cases to be in health care facilities not solely dedicated to treating Ebola (mostly hospitals), highlighting the risks health care workers face providing any kind of care.48 The deaths of health care leaders, such as Dr. Sheik Humarr Khan in Sierra Leone―a global expert in viral hemorrhagic fevers―illustrate this tragedy in a very public way.49



DR. SHEIK HUMARR KHAN
Dr. Sheik Humarr Khan was a worldrenowned expert on the clinical care of viral hemorrhagic diseases and chief of the Kenema Government Hospital Lassa Fever50 Ward in Sierra Leone, where he succeeded the previous director, Dr. Aniru Conteh, who died from Lassa fever in 2004.51 An infectious diseases physician and virologist, Khan was both an active clinician and a researcher.52
He died from Ebola on July 29, 2014, at age 39. He was a coauthor on an important 2014 Science paper about the origins of the current outbreak, as well as a New England Journal of Medicine article describing clinical outcomes in individuals with Ebola in Sierra Leone, both published after he and several of his coauthors died of Ebola.53



Some individuals recover from Ebola. For example, all but one of the medically evacuated U.S. health care workers survived (although these patients received more advanced medical care and had higher baseline levels of health than the majority of Ebola patients in western Africa). The one medically evacuated patient who died, a Sierra Leonean surgeon and U.S. permanent resident who contracted Ebola while working on epidemic response in Sierra Leone, was suffering from an advanced stage of illness when he arrived in the United States for treatment.54

Data from the current epidemic are incomplete, making estimates of its case fatality rate (the percentage of persons with a disease who die from it) subject to imprecision and differing interpretations.55 However, many of the estimates are within the range of the case fatality rates observed in previous Ebola epidemics, particularly those associated with the Zaire ebolavirus―the most deadly strain and the one responsible for the current outbreak.56 A January 16, 2015 analysis by the European Centre for Disease Prevention and Control indicates a cumulative case fatality rate in Guinea, Liberia, and Sierra Leone among hospitalized patients for the current outbreak between 57 and 60 percent.57 Other scholars have calculated a case fatality rate in the current epidemic of 60-70 percent, adjusted for delays between disease onset and final outcome.58

Since the first documented outbreak in 1976, in what is now the Democratic Republic of the Congo (then Zaire), Ebola―like so many infectious diseases― has both thrived in and exacerbated existing limited health infrastructure, poverty, and civil and social unrest.59 The most affected countries in this epidemic―Guinea, Liberia, and Sierra Leone―are among the poorest in the world, with few resources devoted to health in the face of many long-term health challenges. These challenges include high infant and child mortality, psychological consequences resulting from years of war and displacement, endemic malaria, and a high burden of neglected tropical diseases.60 Each of these countries has a distinct historical, political, economic, and sociocultural context, which might help explain, for example, why the epidemic is unfolding differently in Guinea than in Sierra Leone.61 Among the commonalities in the most affected countries is a recent history of civil war and violence, leading to complex regional conflicts.62 For example, in Liberia, two civil wars beginning in 1989 destabilized the country.63 In 2002, Sierra Leone emerged from a decade-long civil war, which displaced 500,000 civilians and destroyed much of the country’s infrastructure.64 Although Guinea did not have its own civil war, persons displaced from the Liberian and Sierra Leonean civil wars fled there, placing economic burden on the country and generating ethnic tension.65 In all cases, the Ebola epidemic is directly and indirectly exacerbating the societal and health challenges each of these countries face. Catastrophic health, social, and economic effects are emerging, including food in security, unemployment, orphaned children, disruptions to education, and diversion of resources from other pressing health needs, such as malaria.66



“[The Sierra Leonean government has] canceled every alternative social safety net program in the country. If you [were] not directly dealing with Ebola, you were told your program had to shut down. So this meant that people who had other diseases,… women and girls…with fistulas, they were all sent home…. In October while I was [in Sierra Leone], 100 percent of reproductive health centers had been shut down. This was at the peak of it. So pregnant women were suffering.

And the worst part [was that in Sierra Leone]…, we don’t have a savings economy. When I was a kid, we went to school. After school, we went to the markets…. You buy something, and then you come home and cook. Now, they’ve shut down the entire country. They've quarantined every community, and this has been going on… since May [2014] in Sierra Leone…. The people that suffered the most―and I want to just highlight some of the marginalized communities―were the poorest of the poor…. I met many, many communities that were desperate.”

Bah, C., Youth Engagement Officer, A World at School; Chair, Youth Advocacy Group, Global Education First Initiative. (2015). How U.S. Public Attitudes and Policies Intended to Prevent Ebola in the United States Impact Affected Communities. Presentation to the Bioethics Commission, February 5. Retrieved February 18, 2015 from
http://bioethics.gov/node/4592.


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