現場からの報告:保健医療従事者のHIV職業感染 米国1985-2013 (CDC)

(解説) 米国の疾病予防管理センター(CDC)が毎週発行している死亡疾病週報(MMWR)の2015年1月9日付で、米国内における1985年から2013年までの保健医療従事者(HCW)が業務中にHIVに曝露された事例の報告件数を紹介しています。その日本語仮訳です。
 報告では『1985年から2013年までの間に、HCWに対するHIVの職業的感染は58件の確認例と150件の可能性例がCDCに報告されている』ということですが、2000年以降の確認例となると『1件(2008年に検査技師がHIV培養時に注射針を深く刺してしまった事故)の報告のみ』です。つまり、(1)保健医療機関で血液などを扱う際の標準予防策の浸透、(2)HIVに曝露した場合の曝露後予防策(PEP)、により米国でも職業上の感染は1999年以降、ほとんどなくなっています。最近は(3)抗レトロウイルス治療の普及ならびに早期開始により、治療を受けているHIV陽性者の体内のウイルス量は大きく減少している、という新たな条件も加わったので感染リスクは一段と低下しているということができます。わが国よりもはるかにに多くのHIV陽性者が生活している米国でもこうした状況なのです。
 もちろん、医療の現場で標準予防策を疎かにすることなく、HIVに限らず血液などからの病原体の曝露の機会を減らすことは不可欠ですし、十分注意していても起きるかもしれない曝露事例が発生した際の曝露後予防の適切な対応も重要です。ただし、そうした通常の当然なすべきことがなされていれば、保健医療現場で職業上のHIV感染が起きることはない。つまり、どの診療科においても、HIV陽性者の診療を拒否する根拠も理由もないということは、この際、しつこいようですが改めて強調しておく必要があると思います。

 なお、仮訳は本文のみですので、注釈、図表などは下記英文サイトをご覧下さい。
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6353a4.htm?s_cid=mm6353a4_w


現場からの報告:保健医療従事者のHIV職業感染 米国1985-2013
MMWR 2015年1月9日/ 63(53);1245-1246
M. Patricia Joyce, MD(1), David Kuhar, MD(2), John T. Brooks, MD(1) (所属は巻末参照)

保健医療従事者(HCWs)が職場でヒト免疫不全ウイルス(HIV)に曝露した可能性がある事例について、州保健部門HIV動向調査スタッフらがCCDCの協力を得て調査を行った。1991年以降のHCWsのHIV職業感染報告は症例調査基準にもとづき全国HIV動向調査システムが記録している。HCWsは保健医療機関で働くすべての有給、無給の従事者で、感染源(血液、細胞、特定の体液など)や汚染された医療資機材、環境に曝露した可能性がある人が対象となっている。HCWsには医師、看護師、歯科担当者、検査担当者、学生、研修者、さらに直接の患者ケアにあたっていない人(清掃、警備担当者、ボランティアなど)が含まれるが、それだけではない。CDCは1987年、「普遍的予防策」の採用を勧告、1995年にはそれをもとに職業的HIV感染を防ぐための「標準予防策」が作られた。1996年からは、職業的な抗レトロウイルス剤を感染予防目的で使用する曝露後予防策が推奨されている。

 HIVの職業感染の確認には、当該HCWのセロコンバージョン(抗体出現)について、HIV陽性であることが分かっている感染源に曝露したことと時期的に関連づけられることを示す文書の提出が求められる。HCWは施設の感染制御手続きに従い、直ちに曝露があったことを監督者または担当者に報告しなければならない。感染源となった患者、および曝露を受けたHCWのセロステータス(抗体の有無)は曝露時に記録し、HCWには感染リスクと曝露後予防策について適切な説明が受けられるようにすべきである。

 HIVの職業的感染の可能性があるケースは、職務上HIVに曝露する可能性があり、しかもそれで曝露が記録されていないHCWが感染したケースと定義される。感染源とされる患者のHIV感染の有無が分からなかったり、HCWのセロコンバージョンが時期的に関連するという記録がなかったりした場合、HIVの職業感染の可能性はあるが確認はできない。

 1985年から2013年までの間に、HCWに対するHIVの職業的感染は58件の確認例と150件の可能性例がCDCに報告されている。2000年以降の確認例は1件(2008年に検査技師がHIV培養時に注射針を深く刺してしまった事故)の報告のみである。(1; HIV/エイズ予防部門, National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention, CDC, 非公開データ, 2014) (図).確認例58件のうち、感染に至った曝露事例の内訳は;経皮的な針刺し、切り傷(49例)、粘膜への曝露(5例)、経皮的および粘膜への曝露の両方(2例)、不明(2例)となっている。49人のHCWはHIVに感染している血液から、4人は検査室で濃縮されたウイルスから、1人は血液まじりの体液から、4人は特定できない体液から感染していた。確認例、可能性例のHCWの職務は様々である。(表)

 CDCは、HIV感染が分かっているかいないかに関わりなく、感染の可能性のある体液曝露を防ぐため、HCWに標準予防策を推奨している(2)。患者がHIVに感染していることが分かっていない場合でも、HCWは全患者の体液を感染の可能性があるものとして扱うべきである。標準予防策の適切な実施(たとえば手袋、ゴーグルといった安全な用具、防具の使用)は曝露リスクを最小化することができる。意図せぬ刺傷事故を防ぐためにCDCは労働安全衛生庁(OSHA)の血液媒介病原体基準(BPS)*に合わせた包括的な予防プログラムを推奨している。鋭利なものからの防護を工夫した医療用具(針なしシステムなど)†を採用すべきである。使用済みの注射器や鋭利な器具などの用具は使い捨てにして、針のリキャップなどをしないでそのまま専用のコンテナに廃棄すべきである。HCWは血液や体液に触れた時には直ちに手、および他の皮膚表面を洗うべきである。HIVの職業的感染を予防する戦略としては、血液や体液に触れないようにすることが最も重要だが、接触があったときには適切な曝露後管理が大切になる。業務の際のHIV曝露に対処するためのイドライン、および曝露後予防策に関する勧告はすでに公表されている。(3)

 HCWの職業的HIV感染の報告は米国では極めてまれになっている。1990年代後半以降の確認例は数例である。報告もれの症例も少数はあるかもしれないとはいえ、この傾向は、治療が普及し、以前より早く治療を開始することによって患者の体内のウイルス量が減っていることが、曝露後管理および曝露後予防、刺傷事故の防止その他の曝露原因を防ぐための技術の改善と医療従事者への研修といった予防戦略の成果と組み合わせられた結果だろう。HCWの職業的HIV感染の可能性があるケースはすべて、速やかに、州保健部門HIV動向調査スタッフとCDCのHIV/エイズ予防部門公衆衛生重要事項調整官にする必要がある。





Notes from the Field: Occupationally Acquired HIV Infection Among Health Care Workers ― United States, 1985–2013
Weekly
January 9, 2015 / 63(53);1245-1246
M. Patricia Joyce, MD1, David Kuhar, MD2, John T. Brooks, MD1 (Author affiliations at end of text)

Case investigations of human immunodeficiency virus (HIV) infection in health care workers (HCWs) possibly acquired by exposure to HIV in the workplace are conducted by state health department HIV surveillance staff members with assistance from CDC. Since 1991, reports of occupationally acquired HIV in HCWs have been recorded by the National HIV Surveillance System following a standardized case investigation protocol. HCWs are defined as all paid and unpaid persons working in health care settings with the potential for exposure to infectious materials (e.g., blood, tissue, and specific body fluids) or contaminated medical supplies, equipment, or environmental surfaces. HCWs can include but are not limited to physicians, nurses, dental personnel, laboratory personnel, students and trainees, and persons not directly involved in patient care (e.g., housekeeping, security, and volunteer personnel). In 1987, CDC recommended the use of "universal precautions," which became a part of "standard precautions" in 1995, to prevent occupational HIV exposures. Since 1996, occupational postexposure prophylaxis with antiretrovirals to prevent infection has been recommended.

A confirmed case of occupationally acquired HIV infection requires documentation that seroconversion in the exposed HCW is temporally related to a specific exposure to a known HIV-positive source. An HCW should immediately report an exposure event to a supervisor or facility-designated person in accordance with the institution's infection control procedures. The serostatus of the source patient and of the exposed HCW should be documented at the time of the exposure and, exposed HCWs should be counseled on risk and offered postexposure prophylaxis as appropriate.

A possible case of occupationally acquired HIV infection is defined as an infection in an HCW whose job duties might have exposed the HCW to HIV but who lacks a documented workplace exposure. If the HIV status of the source patient is unknown or the HCW's seroconversion after exposure was not documented as temporally related, occupational acquisition of HIV infection is possible but cannot be confirmed.

During 1985–2013, 58 confirmed and 150 possible cases of occupationally acquired HIV infection among HCWs were reported to CDC; since 1999, only one confirmed case (a laboratory technician sustaining a needle puncture while working with a live HIV culture in 2008) has been reported (1; Division of HIV/AIDS Prevention, National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention, CDC, unpublished data, 2014) (Figure). Among the 58 confirmed cases, the routes of exposure resulting in infection were: percutaneous puncture or cut (49 cases), mucocutaneous exposure (five), both percutaneous and mucocutaneous exposure (two), and unknown (two). A total of 49 HCWs were exposed to HIV-infected blood, four to concentrated virus in a laboratory, one to visibly bloody fluid, and four to unspecified body fluids. Occupations of the HCWs with confirmed or possible HIV infection have varied widely (Table).

CDC recommends the use of standard precautions to prevent exposure of HCWs to potentially infectious body fluids when working with any patient, whether known to be infected with HIV or not (2). HCWs should assume that body fluids from all patients are infectious even if the patients are not known to be infected with HIV. Proper implementation of standard precautions (e.g., use of safety devices and barriers such as gloves and goggles) minimizes exposure risk. To prevent unintentional puncture injuries, CDC recommends a comprehensive prevention program consistent with requirements of the Occupational Safety and Health Administration's bloodborne pathogens standard.* Medical devices engineered for sharps† protection (e.g., needleless systems) should be used. Used devices such as syringes or other sharp instruments should be disposed of in sharps containers without any attempt to recap needles. HCWs should immediately wash hands and other skin surfaces after contact with blood or body fluids. Although preventing exposures to blood and body fluids is the most important strategy for preventing occupationally acquired HIV, when occupational exposures do occur, appropriate post exposure management is critical. Guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis have been published (3).

Documented occupational acquisition of HIV infection in HCWs has become rare in the United States. Few confirmed cases have been reported since the late 1990s. Whereas the paucity of cases could be the result of underreporting, it might indicate the effectiveness of more widespread and earlier treatment to reduce patient viral loads, combined with prevention strategies such as postexposure management and prophylaxis as well as improved technologies and training to reduce sharps injuries and other exposures. All cases of suspected occupationally acquired HIV infection in HCWs need to be promptly reported to state health department HIV surveillance staff and the CDC coordinator for Cases of Public Health Importance, Division of HIV/AIDS Prevention, at 404-639-0934 or 404-639-2050.


1Division of HIV/AIDS Prevention, National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention, CDC; 2Division of Healthcare Quality Promotion, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases, CDC (Corresponding author: M. Patricia Joyce, pjoyce@cdc.gov, 404-639-0934)



References

Do AN, Ciesielski CA, Metler RP, Hammett TA, Li J, Fleming PL. Occupationally acquired HIV infection: national case surveillance data during 20 years of the HIV epidemic in the United States. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:86–96.
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2007. Available at http://www.cdc.gov/hicpac/2007ip/2007isolationprecautions.html.
Kuhar DT, Henderson DK, Struble KA, et al. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2013. Available at http://stacks.cdc.gov/view/cdc/20711.


* 29 CFR 1910.1030.

† Needles, blades, broken glass, and other sharp objects.


FIGURE. Number of confirmed cases (N = 58) of occupationally acquired HIV infection among health care workers reported to CDC ― United States, 1985–2013

Alternate Text: The figure above is a bar chart showing the number of confirmed cases (N = 58) of occupationally acquired HIV infection among health care workers in the United States reported to CDC during 1985-2013. During that time frame, 58 confirmed and 150 possible cases of occupationally acquired HIV infection among health care workers were reported.


TABLE. Number of confirmed or possible cases of occupationally acquired HIV infection among health care workers reported to CDC ― United States, 1985–2013





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