予防としてのART(抗レトロウイルス治療)に関する声明

(解説) 世界保健機関(WHO)が11月2~4日にジュネーブで「予防としてのART」に関する協議を行うことから、エイズ対策分野の国際的市民社会組織が10月14、15日の両日、対応策を検討する会合を開き、WHO協議に向けた声明を発表しました。声明はARTの予防活用に関心が高まることは、HIVの予防、治療、ケア、支援の普遍的アクセス達成に向けた努力を強化するものとして歓迎したうえで、こうした方策が成果をあげるには、想定される人権侵害や臨床および医療保健システム上の課題にきちんと取り組むことの重要性を強調しています。また、自発的検査とカウンセリング(VCT)の規模拡大、適切な時期における治療開始の保証なども重要だとしています。やる以上はきちんとやってねといった姿勢でしょう。その基本姿勢に立ち、声明はARTの予防応用に関するいかなる試行的プログラムが行われる際にも考慮に入れるべき事項について、いくつか提言を行っています。とりわけ強調されているのは、市民社会組織の支援強化と計画段階からの参加の重要性です。発表段階で署名を行った国際組織が呼びかけるかたちで、各国のエイズ関係団体にも10月30日までに署名を求めていたことから、エイズ&ソサエティ研究会議も事項の重要性を認識し、緊急に署名に応じることになりました。以下、声明の日本語訳です。


予防としてのART(抗レトロウイルス治療)に関する声明
 HIVの流行を抑えるには、人権を重視し、検査と治療を拡大する必要がある

 世界保健機関(WHO)のARTとHIV予防に関する協議の参加者に:

 私たち、この声明に署名をした組織は、ARTがHIVの感染を減らす効果的な手段であるかもしれないという根拠が示されつつあることに勇気づけられ、WHOとUNAIDSがHIVの予防、治療、ケア、支援サービスの普遍的アクセス実現を加速させる科学的に確かで、積極的な方法をさぐっていることに拍手を送りたい。私たちは、自らのHIV感染の有無を知り、陽性だった場合には適切な治療を受けられる人が増えるといった重要な目標を念頭に置いたうえで、予防としてのARTの探求が進められることを評価したい。

 私たちは、研究に加わる国連機関、資金拠出者、研究者に対し、人権侵害、および医療分野や社会の様々な障壁のために、HIV陽性者とHIV感染の高いリスクに曝されている人たちの多くがHIV検査のアクセスを得られず、早期に適切なかたちで治療を開始することもできないことを認識するよう求める。こうした障壁を考慮に入れない研究モデルは、予防の面でも、治療の面でも、ARTの活用を妨げる。

 WHOとUNAIDSの「提供者主導のHIV検査とカウンセリングに関するガイダンス」(PITCガイダンス)で示されているように、スティグマや失業、人間関係や社会支援の喪失、家族の保護と愛を失うことに対する恐怖は、HIV検査や治療を求め、その治療を続けることの妨げとなる大きな障壁である。PITCガイドラインは法的にも、社会的にも、保健サービスの面でも権利が保障される環境の重要性を強調している。

 検査でHIV陽性だった人が適切な時期に治療を開始することは、自らの健康を守るためにも、他の人への感染を防ぐうえでも、非常に重要である。それなのに、診療所や保健システムのレベルでそれが拒否されることがあまりにも多い。無料の検査診断の機会がない、治療の開始前にわずらわしい手続きが多い、カウンセラーの支援が不足している(カウンセラーの多くはボランティアである)、必要な薬の在庫がないなど、治療開始が遅れる原因は様々であり、問題の解決にはより広範な調査が必要である。さらに、HIV検査で陽性となった人は、治療が受けにくいということで自ら治療をなかなか始めようとしないこともある。

 自発的なHIV検査の規模を拡大し治療の継続性を高めるうえで、人権や医療保健システムの課題と取り組むことなしに予防のためのARTを実施することは、望ましくもなければ、可能でもない。目標を達成するには、権利を保障できるような環境を生み出すことにより、影響を受けているコミュニティの市民社会組織を支援、強化することが重要である。

 したがって、私たちは、予防としてのARTのいかなるフィージビリティスタディ(実行可能性を探る研究)やパイロットスタディ(試行的研究)の計画にも実施にも、以下の要素を組み入れることを要求する。

・ HIV検査とカウンセリングには、人権をきちんと守るために必要な項目が満たされなければならない。2007年のPITCガイダンスは次のように述べている。「個人の秘密が保護され、カウンセリングが提供され、インフォームドコンセントが守られ、スタッフが適切な訓練を受け、検査を受ける人は・・・適切な事後のサービスが紹介され、差別を防止するための適切な社会的、政治的、法的枠組みができている・・・といった条件のもとで、HIV検査は最も良好な成果が得られる」

・ 予防としてのARTのいかなるフィージビリティスタディまたはパイロットスタディにも、実施に先立ち、人権擁護や検査・治療の普及を阻む障壁に関し、社会、政策、法的な影響に対する評価が行われなければならない。PITCガイダンスの定義に基づき、権利を保障できる環境を生み出すには、その影響評価に「HIV感染の有無やリスク行動、ジェンダーに基づく差別に対して闘う法律や政策があるか」「それは適正に監視、執行されているか」といったことが含まれていなければならない。また、「プライバシーや自立、ジェンダーの平等などを保証する法的、社会的な措置があるかどうか」も含まれるべきである。

・ フィージビリティスタディまたはパイロットスタディにより、予防、治療、ケア、支援の普遍的アクセスの文脈の中で、予防としてのARTを実現するには以下の条件が満たされていることを確認しなければならない。

 o 診断後、ARTが不当な遅れなしに利用でき、研究対象となるHIV陽性者が生涯にわたって治療を続けられる。
 o 男性用、女性用コンドーム、注射薬物使用者への消毒した注射器具など、予防、治療サービスの包括的パッケージが無料もしくは負担可能な料金で利用できる。

 母子感染予防サービス;女性、若者、社会一般などに対する性感染情報を含むHIVの感染経路に関する包括的情報;結核および性感染症の診断と治療;HIV陽性者のための食生活支援;育児カウンセリングとサポート

 o 「保健医療提供者の倫理綱領、権利を侵害された患者への救済策」(PITCガイダンス)がある。 救済策は意味のあるものであり、きちんとモニターされていなければなら
ない。

・フィージビリティスタディ、パイロットスタディは、すべての段階で研究の対象となるコミュニティの参加が名目だけでなく果たされていなければ意味がない。以下のことが含まれるべきである;
 o 研究開始前にすべてのコミュニティメンバーが研究について理解し、質問の機会を得られる。
 o 地方自治体同様、市民社会も含む主要な利害関係者の代表が参加したコミュニティの意思決定機関が、HIV陽性者のより積極的な参加原則(UNAIDS、1999)の「意思決定者」の定義にしたがい、研究のすべての段階の意思決定と協議に対し、名目だけでない役割を果たす。
 o いかなる研究にせよ、研究開始前に、コミュニティの意思決定機関が社会、政治、法律、保健サービス関連の影響評価、およびART、包括的予防サービス、倫理綱領についての影響評価に参加する。
 o 研究に関連した意思決定プロセスや研究そのものに参加するための適切な費用が補償される。

 有効な治療プログラムの開発と維持には、治療のリテラシーやアドヒアランス、カウンセリング、社会支援などのHIV感染に影響を受けている個人や集団に関係する活動の最前線にある市民社会組織を尊重し、その能力向上をはかるようなかたちで協力していくことが必要である。市民社会組織を支援するための資源配分計画は、予防としてのARTに関するいかなる研究においても中心に据えなければならない。

 ARTを予防活用するための方法が、人権を中心に据えたHIV予防、治療、ケア、支援の普遍的アクセス実現のための真の機会となるよう、すべての利害関係者が協力していくことを私たちは期待している。

署名団体(呼びかけ人リスト)
AIDS and Rights Alliance for Southern Africa
AIDS Law Project, South Africa
European AIDS Treatment Group (EATG)
Global Network of People Living with HIV/AIDS (GNP+)
Human Rights Watch
International Community of Women Living with HIV/AIDS (ICW)
International Council of AIDS Service Organizations (ICASO)
International Treatment Preparedness Coalition (ITPC)
Open Society Institute's Public Health Program




以下英文

Statement on ART as prevention:
Scaling down HIV requires scaling up human rights, testing and treatment

To the participants at the WHO consultation on ART as HIV prevention:

We, the undersigned organizations, are encouraged by emerging evidence that
ART may be an effective means of reducing HIV incidence and applaud the
attention of WHO and UNAIDS to identifying scientifically sound and
innovative ways to accelerate progress toward universal access to HIV
prevention, treatment, care and support services. We appreciate that
exploration of ART as prevention is being undertaken with that crucial goal
in mind, including significant gains in increasing the number of people who
know their status and, if positive, have timely access to treatment.

We urge UN bodies, donors and researchers involved in this exploration to be
mindful that people living with HIV and many who are highly vulnerable to it
remain unable to gain access to HIV testing and to initiate treatment
earlier, in a timely fashion, as a result of many human rights violations,
as well as clinical and systemic barriers. Research models that do not
adequately consider and address these barriers do a disservice to the
important goal of making ART available to all as both prevention and
treatment.

As noted by WHO and UNAIDS in the guidance on provider-initiated HIV testing
and counseling (PITC guidance), there is ample evidence that fear of stigma,
losing a job, losing relationships and social support, and losing the
protection and love of family are powerful barriers to seeking HIV testing
and treatment and to staying on treatment. The PITC guidance goes on to
underscore the need for an enabling legal, social and health service
environment.

At the clinical and health-systems level, people who test positive for HIV
too often are denied timely initiation of treatment that would help them
manage their illness and protect others from infection. Late initiation is
due to a range of factors that require greater research and exploration,
such as lack of free diagnostics, onerous pre-treatment requirements, lack
of support to adherence counselors (many of whom are volunteers), and
stock-outs of essential medicines. In addition, people who test positive for
HIV sometimes delay initiation themselves because of lack of access to easy
to administer and better tolerated treatment.

It is neither desirable nor possible to scale up voluntary HIV testing and
treatment sustainably to implement ART as prevention without addressing
these human rights, clinical and health-systems challenges. Supporting and
strengthening civil society organizations in affected communities in the
work of creating enabling environments are crucial to achieve this goal.

We therefore urge that the following factors be integral to any planning and
implementation of feasibility or pilot studies related to ART as prevention:

· The key elements of rights-based HIV testing and counseling must
be in place. As noted in the 2007 PITC guidance, “positive outcomes are
most likely when HIV testing…is confidential and is accompanied by
counseling and informed consent, staff are adequately trained, the person
undergoing the test is…referred to appropriate follow-up services, and an
adequate social, policy and legal framework is in place to prevent
discrimination” (emphasis added).

· Any feasibility study or pilot study of ART as prevention must
include an assessment of the social, policy and legal framework to address
impediments to human rights protections and barriers to testing and
treatment uptake before the study proceeds. Some key factors to include in
such an assessment, taken from the PITC guidance’s definition of an
enabling environment, are whether there are “laws and policies against
discrimination on the basis of HIV status, risk behaviour and gender” that
are “in place, monitored and enforced”. These should include “legal and
social protections which enhance privacy, autonomy and gender equality.”

· Feasibility or pilot studies must ensure that the following
conditions are in place to ensure that ART for prevention is realized within
a context of universal access to prevention, treatment, care and support:
o Antiretroviral treatment is available, can be provided without
undue delay following diagnosis, and can be sustained for the lifetime of
those in the study who are living with HIV.
o There is free or affordable access to a comprehensive package of
prevention and treatment services, including but not limited to male and
female condoms; sterile injecting equipment for people who inject drugs;

PMTCT services; comprehensive information on HIV transmission, including
sexual transmission, including for women, young people and the general
public; tuberculosis and STI diagnosis and treatment; nutritional support
for people living with HIV; and infant feeding counseling and support.
o There are “codes of conduct for health care providers and methods
of redress for patients whose rights are infringed” (PITC guidance).
Methods of redress must be meaningful and monitored.

· Feasibility or pilot studies must include meaningful
participation of communities in which studies are planned in all stages of
the work. This should include:
o Ensuring that all community members understand and have the
opportunity to ask questions about the study before the study commences.
o Ensuring that a community decision-making body representing all key
stakeholders – civil society as well as local authorities – has a meaningful
role in decision-making and consultation at all stages of the work,
according to the “decision maker” role defined in the principles on the
Greater Involvement of People Living with AIDS (UNAIDS, 1999).
o Ensuring that the community decision-making body participates
meaningfully in the assessment of the social, policy, legal and health
services framework, as well as the assessment of whether ART, comprehensive
prevention services, and codes of conduct are available before any research
commences.
o Ensuring that reasonable costs of participating in decision-making
processes related to the study as well as participating in the study are
compensated.

Developing and sustaining successful treatment programs requires working
respectfully with and strengthening the capacity of civil society
organizations that are at the front line of treatment literacy, adherence
counseling, social support, and other work with persons and communities
affected by HIV. Planning for and allocating resources to support civil
society organizations should be central to any study of ART as prevention.

We look forward to working with all stakeholders to ensure that the path to
using ART as a tool of prevention is a true opportunity to achieve human
rights-centered, universal access to HIV prevention, treatment, care and
support.

Signatories (preliminary list):
AIDS and Rights Alliance for Southern Africa
AIDS Law Project, South Africa
European AIDS Treatment Group (EATG)
Global Network of People Living with HIV/AIDS (GNP+)
Human Rights Watch
International Community of Women Living with HIV/AIDS (ICW)
International Council of AIDS Service Organizations (ICASO)
International Treatment Preparedness Coalition (ITPC)
Open Society Institute's Public Health Program





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