UNAIDSのPrEP専門家、ロザリンド・コールマン氏に聞く(UNAIDSのサイトから)

 国連合同エイズ計画(UNAIDS)の公式サイトに9月16日で、暴露前予防服薬(PrEP)の解説記事が掲載されています。その日本語仮訳です。UNAIDSのPrEP専門家ロザリンド・コールマン氏がインタビューに答え「PrEPを効果的に開始、継続できるようにするにはメッセージの伝え方が大切です。公共広告から保健医療従事者の姿勢に至るまで、スティグマをなくし、利用を励ますようなかたちをとる必要があります」と語っています。

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UNAIDSのPrEP専門家、ロザリンド・コールマン氏に聞く
 2019年9月16日、Feature Story
https://www.unaids.org/en/resources/presscentre/featurestories/2019/september/PrEP-Rosalind-Coleman

 暴露前予防服薬(PrEP)には複数の薬を組み合わせた錠剤が使われる。HIV陰性の人がウイルスに感染するのを防ぐ効果が極めて高いことが明らかにされてきた。英国を含む世界中の多くの国で普及が進められたり、試験的に使われたりしている。UNAIDSのPrEP専門家ロザリンド・コールマンがPrEPについて解説する。

他の高所得国と比べても、英国はPrEP普及が進んでいます。どのようにして普及したの
ですか。
PrEPを始めた人の数という意味で、英国のPrEPプログラムはヨーロッパ最大です。ただし、国内でもPrEP利用には様々な方法があり、一つのPrEP戦略がすべての国で適用できるわけではないということを示すものでもあります。また、普及支援活動やPrEPに関心を持つ人たちの協力が重要なことも示しています
 スコットランドでは、セクシャルヘルスのクリニックで住民がPrEPを無料で利用できます。購買担当者がスコットランド全体でPrEP価格の値下げ交渉に成功しました。
 イングランドでは、PrEPが日常的に手に入るわけではなく、政策推奨者や先進的なPrPE提供者、支援者らが資金確保に努めています。大規模臨床試験の研究班がつくられ、セクシャルヘルスのクリニックでジェネリック薬を提供できるような枠組みを通して競争可能な価格で購入されています。しかし、臨床試験は希望者全員にPrEPを提供できるわけではありません。したがって、海外からのPrEP用の薬のオンライン購入も大きな入手経路となっています。オンラインで薬を買う人にも、質の高いPrEPサービスの基盤となる臨床支援や検査とフォローアップへのアクセスを提供し、広げていかなければなりません。

低・中所得国へのPrEP普及について、もう少し説明してもらえますか。
 低・中所得国での普及状況は様々です。南部・東部アフリカ地域やアジアのタイ、ベトナム、ラテンアメリカのブラジルなどは大きな成果をあげてきました。その他の国、とりわけHIVの流行が拡大している国々では、PrEPへのアクセス確保は極めて困難です。PrEP普及率が低いことにはいくつかの理由があります:プログラムの費用とHIVの一次予防に対する関心が低いことは確実に影響しています。キーポピュレーションの人たちに利益をもたらすサービスの提供に対しスティグマと差別があることも大きな影響があります。潜在的なPrEP利用の対象層やPrEP提供者に知識が不足していたり、誤った情報が伝わったりすることも普及を妨げています。
包括的なHIV予防プログラムの中で、明確かつ焦点を絞ったPrEP拡大プログラムを進めていくことは、新規HIV感染を減らすための不可欠な要素です。

PrEPの利用者は、セックスワーカーやゲイ男性など男性とセックスをする男性といったキーポピュレーションが中心になることが多いのですが、他の人にも有効なのでしょうか。
 プログラムが有効に機能するには、HIVに感染する可能性が実際に高く、その可能性を減らしたいと望む人がPrEPを受けられるようにする必要があります。対象層はキーポピュレーションのメンバーであることが多いのですが、そうでなくても、HIV曝露の可能性が高い人は誰でもPrEP使用を検討し、アクセスを得られるようにしなければなりません。その中には、セロディスコーダント・カップル(一方がHIV陽性で一方は陰性のカップル)の陰性の方の人で、パートナーが抗レトロウイルス治療により体内のウイルス量を検出限界以下に下げるのを待っている人、あるいは性感染症(STI)の診断を受けたことがあり、なおかつ未治療のHIV陽性者とセックスをする可能性が高い人などが含まれます。
 HIVの曝露を受ける可能性が高い人には、PrEP継続が生命にかかわる問題になります。確信をもってPrEPを利用できるかどうか、PrEPをどう使うか、いつ辞めるかといったことへの理解を深め、アクセス確保を容易にする必要があります。
 PrEPを効果的に開始、継続できるようにするにはメッセージの伝え方が大切です。公共広告から保健医療従事者の姿勢に至るまで、スティグマをなくし、利用を励ますようなかたちをとる必要があります。

PrEPが梅毒や淋病といった性感染症(STI)を広げるという意見もあります。指摘を裏付けるエビデンスはあるのですか。
 PrEP使用とHIV以外のSTIの増加は、ホットな話題ですね。この議論はPrEPへのアクセスを狭めるためではなく、すべてのSTIの予防と診断、治療に向けた包括的なセクシャルヘルスサービスの改善を促すかたちで進める必要があります。STIのリスク低減と予防を支え、可能にするような議論を行うことは、PrEP提供活動の一部でもあります。
 予想されたことではありますが、最新のシステマティックレビューによると、PrEPを希望する人たちがSTIに感染している割合はすでに高く、コンドームを使わずにセックスをする傾向も高いことが明らかにされています。PrEPを受けている人のSTI感染率も高くなっています。性行動が変わったためなのか、PrEPプログラムの一環としてSTI検査を定期的に受けるようになってSTIの診断が改善された結果なのかは、まだ分かっていません。
 いずれにしても、重視すべきなのは、PrEP利用者から高い確率でSTIが見つかっており、STIの予防、診断、治療のニーズが満たされないまま残っているということです。つまり、PrEPの提供は、より広い性の健康への入り口であり、STIの感染を減らす機会となり得るのです。このことはPrEPを使用するすべての人たちに当てはまります。

それはPrEPがHIV対策のゲームチェンジャーになるということですか。
 PrEPについて関心を持つ人は多く、将来的な選択肢を増やし、普及をはかり、継続しやすい提供方法の研究(例えば注射や子宮リングなど)も含め、様々な場面で資金や頭脳が投入されています。こうした努力が全般的なHIVサービス(一次予防、検査と治療など)とリンクして、セクシャルヘルスやメンタルヘルスなど他の保健サービスとの統合をはかっていくことができれば、PrEPは個人のHIV感染予防を超えた大きな影響をもたらすことになるでしょう。ただし、傍観したままPrEPがゲームを変えてくれるだろうと期待しているのだとしたら、それは大きな間違いです。



FEATURE STORY
Interview with UNAIDS PrEP expert Rosalind Coleman
16 SEPTEMBER 2019

Pre-exposure prophylaxis (PrEP) is delivered by a pill made of a combination of medicines. It has proved to be highly effective in preventing HIV-negative people from acquiring the virus. It is being rolled out or piloted in many countries across the world, including the United Kingdom. UNAIDS PrEP expert Rosalind Coleman explains.

How does the United Kingdom’s roll-out of PrEP compare with that of other high-income countries?
The United Kingdom’s PrEP programme is the largest in Europe, in terms of the number of people who have started PrEP. But the variety of ways that PrEP is made available in the country illustrates clearly that one PrEP strategy does not fit all countries. It also demonstrates how important advocates are and the key role of collaboration between all parties interested in PrEP.
In Scotland, PrEP is available free in sexual health clinics to residents of Scotland. The national-level purchasers have successfully negotiated an affordable price for them to buy PrEP.
In England, PrEP is not available routinely and advocates, progressive PrEP providers and others who support PrEP provision have had to be resourceful. Generic medicines have been purchased at competitive prices through the establishment of a large research trial that makes PrEP available in sexual health clinics. But the trial has not been able to provide PrEP to all the people who are asking for it, so online purchasing of PrEP from overseas is also a large source of PrEP. For people buying online, access to the clinical support, tests and follow-up that are part and parcel of a quality PrEP service should be provided and promoted.

Can you tell us a little more about the roll-out of PrEP in low- and middle-income countries?
The roll-out of PrEP in low- and middle-income countries is a mixed picture. Great progress has been made in providing PrEP in southern and eastern Africa and in some other regions, such as Thailand and now Viet Nam in Asia, and Brazil in Latin America. In other countries, particularly those with a growing HIV epidemic, PrEP access is extremely difficult. There is a combination of reasons for the low PrEP provision: the cost of the programme and overall low attention to primary HIV prevention certainly play a role, as does stigma and discrimination against providing appropriate services for many of the key populations that could benefit. Insufficient knowledge of PrEP and even misinformation among potential users and PrEP providers also prevent the promotion of PrEP.
Very clear and focused planning for PrEP scale-up, as part of a comprehensive HIV prevention programme, is an essential part of reducing new HIV infections.

The use of PrEP is often associated with key populations, such as sex workers or gay men and other men who have sex with men, but can it be useful in other contexts?
For a PrEP programme to be effective, PrEP has to be taken by people with a real likelihood of contracting HIV and who want to take control of reducing that possibility―often members of key populations, but anyone in the situation of having a high prospect of HIV exposure should be able to discuss the use of PrEP and access it. This could include the HIV-negative member of a serodiscordant couple before the person living with HIV reaches viral suppression, or someone with a previous diagnosis of a sexually transmitted infection (STI) where there is a high rate of untreated HIV among their sexual partners.
Remaining on PrEP while in a period of potential high HIV exposure is vital and similarly depends on a personal conviction to take PrEP, good understanding of how to use and stop PrEP and ease of access.
How PrEP is messaged―this should be in a non-stigmatizing and empowering way from public advertising to health-care worker attitude―will make all the difference in effective PrEP uptake and continuation.

There has been some questioning of PrEP as contributing to the increase in STIs such as syphilis and gonorrhoea. Is there any evidence for this?
The link between PrEP use and increase in other STIs beyond HIV is a hot topic! The discussion should not become a reason to reduce PrEP access but instead should identify and encourage improved comprehensive sexual health services for prevention, identification and treatment of all STIs. A supportive and enabling discussion of STI risk and prevention should form part of PrEP provision.
The most recent systematic review confirmed that the STI rate was already high in people asking for PrEP, which is to be expected, and confirms that the people asking for PrEP are having condomless sex. Incidence of STIs is also high for people on PrEP. Whether this high incidence is due to changing sexual behaviour, or due to better detection of STIs because people are undergoing STI testing more regularly as part of a PrEP programme, is not yet resolved.

Either way, the take-home message is that the high rates of STIs that have been found among people using PrEP has identified an unmet need for STI prevention, diagnosis and treatment. In this way, the provision of PrEP is a door to the improvement of broader sexual health care and an opportunity to bring down the incidence of STIs. This is true across all populations using PrEP.

So, is PrEP a game-changer in the response to HIV?
There is currently a lot of attention, funds, brainpower and physical effort going towards PrEP in many settings, including research into future delivery methods (injections or the vaginal ring, for example) that could increase PrEP choice, uptake and continuation. If these efforts are linked to an improvement in all HIV service provision (primary prevention, testing and treatment) and their integration with other health services, such as sexual health and mental health care, then PrEP could have a greater impact beyond prevention of individual HIV infections. However, it is unwise to sit back and think that PrEP will change the game on its own.


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