『エボラと倫理的課題:保健計画の策定および対応』 パート1 その2

自由を制限する公衆衛生政策と侵害の最小化原則
http://bioethics.gov/sites/default/files/Ethics-and-Ebola_PCSBI_508.pdf

 公衆衛生上の緊急事態では、対策のあり方を倫理な面からも、実務的な面からも検討しなければならない。その両方の理由から、公衆衛生上の緊急事態への対策は侵害の最小化原則のもとで進める必要がある。人々の健康、および医療従事者の健康を守るためにとる強制的手段は、可能な限り強制性の小さなものにするという原則だ。

いかなる強制的手段も、その時点で得られる最善の科学的根拠に基づき、あくまで公衆を守るために必要な範囲にとどめるべきである。医療従事者が流行地域に向かったり、流行地域から戻ったりするのを必要もないのに妨げるような手段をとるべきではない。医療従事者は公衆衛生上の緊急事態やその他の保健問題をコントロールするために、その技術を生かす必要も出てくるからだ(注21)。米国で2014年秋にエボラ症例が数例、報告されたときには、この病気に対する恐怖や流行拡大の不安が引き起こした反応は科学的根拠に基づくものではなかった。たとえば、いくつかの州で提案され、実施もされた検疫政策は効果的なものではなかったし、過剰に行動を制限する結果になった。西アフリカでは、リベリアの首都モンロビアの貧困地区ウエストポイントで防疫線(流行地に線を引いて出入りを制限する対策、ガンポイント検疫とも呼ばれる)が張られたが、そのような極端な公衆衛生対策は、個人およびコミュニティの基本的なニーズと自由を軽視し、状況を悪化させてしまうことになる(注22)。侵害の最小化原則は、個人およびコミュニティのニーズと利益と自由と権利を尊重し、守ることから倫理的に正当化できる。実利的には病気に対し、その大本で闘うことになるため、医療従事者や緊急対策担当者が安全かつ効果的に動くことを助けるうえで重要な意味を持つことから正当化が可能になる。

コメント
 「倫理課題を語るとしたら・・・あるいは検疫に関する常識的な課題について語ろうとするのなら、特定の人たちに対して検疫を科そうとしているかということをまず自ら問わなければならないと思う。今回なら、すべての医療従事者、すべての該当地域からやってきた人が対象なのか。科学的な根拠に基づいて実施しようとしているのか、社会不安を和らげるためなのか。私の結論では、すべての医療従事者、すべての西アフリカから来た人を対象とした包括的な隔離だとするなら、それは科学的データに基づくのではなく、社会不安を解消するためのものだろう」
 ファウチ A. 米国立衛生研究所(NIH)アレルギー・感染症研究所長 (2014). Deliberation and Bioethics Education: Case Study of Public Health Emergency Response. Presentation to the Bioethics Commission, November 6. Retrieved February 12, 2015 from
http://bioethics.gov/node/4324.


民主的な手続きと教育
 多元的な社会では様々な価値観、ときには対立する価値観が存在することから、政策決定が複雑になる。したがって、コミュニティの関与にも数種類の方法を考えておく必要がある。緊急事態の最中にあるのか、次の危機に備えた準備なのかによっても異なる。お互いに受け入れ可能なかたちで行動をとれるようにすることを含め、民主的な検討プロセスが、それぞれに納得して参加できるような政策の決定を助けることになる。実利的な健康安全保障の考え方のみを前提に公衆衛生政策の理論的根拠を説明するのでは、国益に直接、結びついているわけではない人々の苦しみには対応できず、説得力を持てなくなってしまうだろう。一方で、純粋に人道的見地のみから公衆衛生分野の対応を正当化しようとすれば、十分な政治的、社会的な支持を集めることはできないかもしれない。現時点で得られる最善の科学的エビデンスに基づいた民主的な検討を重ねることで、関係者は倫理面での相違にはあまりこだわらず、お互いに歩み寄っていくことが期待できる(注23)。方針決定のコンセンサスを得る方法として、民主的な検討手続きは、公衆衛生上の緊急事態に対する準備段階に適している。公益的な見方を育て、新たな情報が得られればそれをもとに再考し、とくに影響を受けている人たちの参加も得て決定を行うことが可能になるからだ。

 政策決定に民主的な検討方法を採用するには、多様な見解が得られるだけの時間をかけ、幅広く意見を聞く機会を設け、互いの考え方を尊重できる雰囲気をつくることが必要になる。また、合意点や共通理解を明確にしていく姿勢も大切だ(注24)。公衆衛生の専門家はそのようなかたちで社会が関与していくことがパンデミック(感染症の世界的流行)対策の策定を助けることを明らかにしてきた(注25)。たとえば、ミネソタではインフルエンザのパンデミック発生時に、不足がちな資源をどう管理するかという問題の公的な場での倫理的検討に、多くの人が関わった。その結果、2009年のインフルエンザA(H1N1)の流行では、ミネソタ州保健局が倫理的な検討を通じて有効なガイドラインを作成することができた(注26)。広範な社会のメンバーが積極的に参加することで、早期の対応が可能になる。相手の立場を尊重した公正な議論が意思決定に説得力を持たせ、資源の配分が正当なものであるという認識を広げることになるのだ(注28)。

 危機の最中や直後においては、民主的な検討手続きとることがとりわけ難しくなる。だが、緊急事態下では一定の社会的関与は不可欠でもある。状況は刻々と変化し、新しい情報が次々に入り、不確実性、緊急性が高い状態では、関与の仕方も当然、複雑になる。そのような時には、社会的な信頼を確保するための透明性がとりわけ重要になるし、一方で、影響を受けているコミュニティの状態に合わせて政策を実行し、修正していく必要もある。公衆衛生分野の成功事例は、自由と健康といった大きな価値観の間に存在する緊張関係を認識することが、合意形成の努力を助け、市民社会グループと公衆衛生機関との高度に協力的な関係を促進しうることを示している。たとえば、ヒト免疫不全ウイルス/後天性免疫不全症候群(HIV/AIDS)の予防と治療に取り組む公衆衛生の専門家と対策推進を求めるコミュニティの間には、協力関係が生み出されている(注29)。ただし、このような関係の構築には、何年も、場合によっては何十年もの歳月が必要になる(注30)。公衆衛生面での対応やコミュニティとの協力の方法は、それぞれの流行発生によって異なるものの、対策の成否は、社会に開かれ、透明性が確保されているかどうかにかかっていることをこれまでの成功と失敗の事例は教訓として示している。

コメント
 「公衆衛生担当者が途中で方針を変えるのは、政治家がよく批判されるように態度を豹変させているわけではない。実は良き医師であるからだ。病床で患者を診ているときに容体が1時間ごとに変わっていくようなら、治療方針を変えることになる。公衆衛生も同じことで、患者と医師の関係が大規模になるということなのだ。新しいデータが入れば方針を変え、それに従っていくことになる」
 Markel, H., George E. Wantz ミシガン大学医学史特別教授 、医学史センター初代所長、小児科、感染症科教授; Professor of Psychiatry, Professor of Health Policy and Management, Professor of History, Professor of English Literature and Language, University of Michigan. (2015). Historical, Sociological, and Legal Perspectives on U.S. Policies Intended to Prevent Ebola in the United States. Presentation to the Bioethics Commission, February 5. Retrieved February 18, 2015 from
http://bioethics.gov/node/4593.



Liberty-Restricting Public Health Interventions and the Principle of Least Infringement

In the context of a public health emergency, the nature of the response also has ethical and prudential dimensions. For both ethical and prudential reasons, public health policies and practices during a public health emergency should be guided by the principle of least infringement, which holds that the least restrictive measures possible should be taken to protect the public’s health and health care workers.

Any restrictive measures should be grounded in the best available scientific evidence and restrict individual and community liberties only so much as is necessary to protect public health. These measures should not present unnecessary barriers to movement of health care workers to and from affected areas so that they can contribute their skills to the management of the public health emergency and other health problems.21 With the presentation of several Ebola cases in the United States during fall 2014, some reactions to the perceived threat of those cases and of the potential for more were not scientifically grounded―as evidenced, for example, by some proposed and enacted state quarantine policies that were ineffective and overly restrictive. In western Africa, some public health interventions, such as the cordon sanitaire (referring to the cordoning off of a geographic area associated with a communicable disease, sometimes known as “gunpoint quarantine”) imposed on the impoverished community of West Point in Monrovia, Liberia, have been troubling for their extremity and apparent disregard for basic needs and fundamental freedoms of both individuals and communities.22

The principle of least infringement is ethically justified because it respects and protects individual and community needs, interests, rights, and liberties. It is prudentially justified because it gives those most critical to fighting the disease at its source―health care workers and other emergency personnel―the support they need to work safely and effectively.



“I think if you are going to be talking about ethical issues…or common sense issues about quarantine, you have to ask yourself are you quarantining a group of individuals? In this case, all health care workers and all people who come from a region? Are you doing it based on scientific evidence or are you doing it to alleviate public fear?
And my conclusion has been that a blanket quarantine for all health care workers, as well as people coming from [western Africa], is much more based on alleviating public fear than it is on scientific data.”
Fauci, A.S., Director, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health (NIH). (2014). Deliberation and Bioethics Education: Case Study of Public Health Emergency Response. Presentation to the Bioethics Commission, November 6. Retrieved February 12, 2015 from
http://bioethics.gov/node/4324.



Proactive Democratic Deliberation and Education

A range of different and sometimes conflicting values can complicate policy making in a pluralistic society and therefore several approaches to community engagement should be considered, depending on whether we are in the midst of a public health emergency or planning for the next one. A process of democratic deliberation, which includes providing justifications for actions grounded in mutually acceptable reasons for pursuing specific courses of action, facilitates policy making that can incorporate multiple justifications for engagement. Public health rationales premised solely on prudential health security grounds might fail to address human suffering that cannot be directly connected to national interests. Meanwhile, public health engagement justified on purely humanitarian grounds might fail to garner sufficient political and public support. A deliberative democratic approach based on best available scientific evidence suggests that stakeholders economize on moral disagreement and seek complementary or convergent approaches when possible.23 As a process of reaching consensus for decision making, democratic deliberation is well-suited to public health emergency preparedness because it fosters publicspirited perspectives and generates decisions that can be revisited in light of new information and engagement with specific affected communities.

Policies that employ a deliberative democratic approach need appropriate time to seek a plurality of views, encourage reflection, and establish an atmosphere for respectful exchanges of ideas as well as public-minded policies that articulate common ground.24 Public health professionals have demonstrated that such public engagement can help direct pandemic planning efforts.25 For example, a group in Minnesota engaged the public in ethical planning for managing scarce patient resources in the case of a severe influenza pandemic, resulting in development of useful guidance through an ethical framework that helped guide the Minnesota Department of Health’s response to the 2009 influenza A (H1N1) pandemic.26 Early public engagement should be based on broad and active involvement of members of the public.27 By employing fair and respectful discussions that encourage providing reasonable grounds for justifying a decision, informed deliberation can foster the perceived legitimacy of the decisions that result.28

Democratic deliberation as a process can be particularly challenging in the midst of and in the immediate aftermath of a crisis. But, public engagement in some form is critical during emergencies. Such engagement is undoubtedly complicated by rapidly changing circumstances and information, uncertainty, and urgency. At such times, transparency is especially important for instilling public trust while policies are implemented and revised in light of their impact on affected communities. Public health successes reveal that acknowledging the tension between principal values, such as freedom and health, can foster consensus building and highly collaborative partnerships between civil society groups and public health organizations. For example, ongoing and successful collaborations have been forged between public health professionals working on human immunodef iciency virus/acquired immunodeficiency syndrome (HIV/AIDS) prevention
and treatment in conjunction with advocacy communities.29 However, many of these relationships took years or even decades to build.30

Although the public health response, and best method of community engagement, will vary during different outbreaks, the lessons from previous successes and failures should always be relied upon to guide open and transparent public engagement during epidemics.



“[W]hen public health officers change their path in midstream, it’s not because they’re flipflopping as politicians are often accused of. They’re actually being good doctors.
When you’re seeing a patient individually at the bedside and something goes awry from one hour to the next, you change your plan. And similarly, public health is a patient doctor relationship writ large. And when you see new data coming in, you change your plan, and then you move accordingly.”
Markel, H., George E. Wantz Distinguished Professor of the History of Medicine; Founding Director, Center for the History of Medicine; Professor of Pediatrics and Communicable Diseases; Professor of Psychiatry, Professor of Health Policy and Management, Professor of History, Professor of English Literature and Language, University of Michigan. (2015). Historical, Sociological, and Legal Perspectives on U.S. Policies Intended to Prevent Ebola in the United States. Presentation to the Bioethics Commission, February 5. Retrieved February 18, 2015 from
http://bioethics.gov/node/4593.

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