『エボラと倫理的課題:保健計画の策定および対応』 パート1 その1

(解説) 米国の生命倫理問題研究に関する大統領諮問委員会(米生命倫理委員会)が2月26日に発表した報告書『『エボラと倫理的課題:保健計画の策定および対応』(ETHICS and EBORA Public Health Planning and Response)の本文部分の日本語仮訳です。分量が多いので小分けにして掲載します。
 英文は http://bioethics.gov/sites/default/files/Ethics-and-Ebola_PCSBI_508.pdf
 また、報告書発表時の委員会によるプレスリリースは日本語仮訳を当ブログで掲載してあります。ご関心がお有りの方は併せてお読みください。
 http://asajp.at.webry.info/201503/article_4.html



パート1 エボラの倫理的課題 概要

 手短に言うと2014年の秋の間、米国内でも西アフリカと同じように、致死率の高いエボラウイルス病の深刻な流行が広がるのではないかということを国民の多くが恐れていた(付録1 2014~15 エボラ流行国マップ参照)。エボラの米国上陸に伴い、連邦および州政府公衆衛生当局は警戒を強め、対策を強化していった。渡航禁止要請や保健医療従事者への検疫、西アフリカ出身者(あるいはエボラと何らかの関係があると思われていた人)に対する偏見と差別など、米国内のいくつかの反応は、現在進行中の流行、および将来の公衆衛生上の緊急事態に対する準備の両面から精査しておく価値がある。

 この報告が報道される頃には、エボラウイルス発見以来最悪の流行も、とりわけいくつかの地域では弱まり始めているだろう(注2)。対策の成果を示す指標もあるし、警戒しつつも楽観的になれるような見通しを持てる理由もある。最も深刻な3カ国で、新規症例は横ばいか減少の傾向を示すようになっている(注3)。ギニアではエボラの流行発生により、5カ月間、閉鎖されていた学校が2015年1月に再開された(注4)。リベリアでも、多くの学校が6カ月の閉鎖を経て、2015年2月に再開している(注5)。それでもなお、公衆衛生の専門家なら分かっているように、流行を止めるための最も困難な仕事は最後に控えている(注6)。これまでの他の流行同様、今回もまた、最後の症例からも感染は起きていないということが確認できない限り、再発のリスクは存在する。寝ずの警戒が必要だ。

 西アフリカをはじめ、世界中の公衆衛生専門家、臨床医、政府担当者が、流行の流れを変えるために果たしてきた役割は決して小さくない。生命倫理課題のための米大統領委員会(生命倫理委員会)が将来に向けた勧告の中で指摘しているように、今回のエボラ危機を通して数多くの保健医療専門家や政府担当者が献身的に行動し、厳しい任務を果たしてきたこと、そして現在も果たしていることは、十分に認識し、敬意を表し、ある場合には称賛もすべきである。生命倫理委員会がこの報告でまとめた分析と勧告は、この重大な公衆衛生上の危機において、状況の改善に尽力してきたすべての人たちへの感謝と敬意をもとになされたものである。報告書の使命は、私たちが次のエボラ流行、あるいは他の公衆衛生上の緊急事態が発生する前に、そして現在の流行がまだ続いているうちに、より公正に、そして効果的に人々の健康と福祉を守るにはどうしたらいいのかを勧告することだ。

 米国大統領の諮問機関として生命倫理委員会は、保健、科学、技術分野において米国は世界にどう関わっていくのかという理念的、政策的課題に焦点をあて、倫理面からの検討を重ねてきた。そして、世界のエボラ対策への貢献策の一環として、米国が積極的に関与することで得られた内外の教訓に焦点をあて、感染症の流行に前向きに対応する政策を遂行していくための勧告を行った。委員会はとりわけ、今回の流行を通じ、米国が将来の保健危機に対し、倫理的な観点からどのような準備をしておくべきなのかを検討し、対策の策定には、多様な人種で構成される社会、および相互のつながりが一段と強まっている世界に通用する価値観を反映し、民主的な検討を積極的に進める必要があることを強調している。

 本報告書「エボラと倫理課題 保健計画および対応」の第一部では、委員会は今回のエボラ流行に関連して提起された倫理課題を概観し、倫理面からも実務的な理由からも、米国が世界の対応に積極的にかかわることを是認した。今回および今後の公衆衛生上の緊急事態に対し、米国の関与をより効果的なものにするために、委員会は国内・国際的な公衆衛生上の緊急対応能力の強化に必要な手段の概略を描き出し、計画から実施のすべての段階で正確かつ透明性の高いコミュニケーションと倫理の統合が重要なことを強調する勧告を行った。第二部では、とりわけ議論の的になった以下の2分野にこの原則を適用し、分析を行った。(1) 流行を制御するための検疫や移動制限といった強制的手段の妥当性 (2) 国際的な無作為化臨床試験のデザイン、および生体試料とその関連データの収集、使用、国際間での共有に関する公衆衛生上の緊急事態下での倫理性。

 感染症の流行が発生した際に、それぞれの国の価値観がいかに大きく対応に反映されるかということを今回のエボラの流行は明らかにしている。高い倫理性とエビデンスを十分に考慮に入れた公衆衛生政策を策定できるかどうかは、各国の社会が国内および国際保健に関与する際の指標となる。公衆衛生上の緊急事態においては、予防と緊急対応策をどうすればうまく両立させることができるのかという科学的かつ現実的な問題に対処しなければならないが、同時にそうした対策を最も高い倫理基準のもとで進めるにはどうしたらいいのかという倫理的課題にも直面することになる。


国際保健危機に米国が対応することを正当化する倫理的および実務的な面からの理由

 感染症の流行および他の多くの公衆衛生上の緊急事態は、倫理的にも実務的な理由からも、米国および世界の関心事である。恐怖や自己満足に振り回されてはならない。グローバルコミュニティの中での役割を考えれば、米国は関与しなければならない。今回のエボラの流行もそうだったように、公衆衛生上の緊急事態は、その事態に対応する準備が最もできていない国やコミュニティで発生し、おそるべき被害をもたらす。たとえば流行は貧富の差が大きいところで起きることが多い。保健環境にも大きな差が出てしまうのだ(注7)。資金があったとしても、国際政策が不公正なままなら、保健基盤の確立と維持は経済的、政策的に困難な状態が続くことになる。

 公衆衛生上の危機に関与し、対応することの倫理的理由は、人道的な見地からも社会正義の観点からもある。人道面からいえば、エボラの流行がもたらす苦しみや人命喪失の大きさは、人類共通で支援すべき倫理的緊急性を有している。顧みられない熱帯病などと同じことだ(注8)。人々が深刻な苦しみに直面していれば、保健の専門家も社会のメンバーも援助を行う道義的責任を感じるだろう(注9)。そうした関与はグローバルコミュニティの一員として、お互い様でもある(注10)。

 「ケーススタディとしてエボラに取り組む人なら誰でも、私たちには人類共通の聖なる義務があることを認識しなければならない。しかし、高所得国はとくに、世界の他の地域が抱える苦しみを軽減するために努力しなければならない。もちろん、流行下ではとくにこのことが重要だ。それは人類共通の義務だし、それ以上のものでもある。それが私たちの社会にとってリスクを回避する唯一の方法であるということからも、私たちの利益にかなうのである。グローバル化された現代の世界では、西アフリカの感染を減らすことが米国の利益にもなるのだ。委員会も、そして他のどんな人でもまず、この点を指摘しておかなければならない。それが倫理原則第1条なのだ」
(Gostin, L.O., Founding Linda D. & Timothy J. O’Neill Professor of Global Health Law; Faculty Director, O’Neill Institute for National & Global Health Law; Director, World Health Organization Collaborating Center on Public Health Law & Human Rights; University Professor, Georgetown Law. (2014). Deliberation and Bioethics Education: Case Study of Public Health Emergency Response. Presentation to the Bioethics Commission, November 6. Retrieved February 12, 2015 from
http://bioethics.gov/node/4323.


社会的、世界的な公正の観点からいえば、今回のエボラの流行のような急性期の保健危機には世界が断固として対応することが倫理的にも求められている。社会的公正は公衆衛生の中心をなす倫理基盤である。必要なレベルの健康と福祉を保障し、困っている人たちの健康状態を守る必要が緊急にあることは道義的にも強調しておかなければならない(注11)。対策の実施段階においても、社会的公正の重視は不可欠である。そうしなければ、すでに存在している不平等をさらに広げ、特定の集団に対し不均衡なまでに負担を強いる結果を招きかねない(注12)。保健危機も、その危機への対応も、旧植民地時代から歴史的に残る力関係を含め、国際的な関係に基づいて形成されていくことが多い。たとえば、現在の国際援助も主に旧植民地時代の支配被支配の関係に沿って進められている(注13)。地球規模の保健危機に対応すべき義務は、不公正な社会、経済関係のもとで生まれてくるものなのかもしれず、そうした関係が実は流行発生の条件にもなっているのだ(注14)。不公正や貧困の解消に取り組むことは、国際的な公正を実現すべき義務があるとの理論によって正当化されている。その方が人道主義や慈善よりも説得力があると考えられていることはしばしばあるし、おそらくは不当な過去および現状に対する補償の一部とも考えられている面もあるのだ(注15)。

 コメント
 「医学教育の中では『害をなしてはいけない』と言われ続けるのだろうが、実際には何もしないこと、科学的な成果があるのに採用しないこと、ワクチンを使用しないこと、不平等を追及しないことによって、より多くの人が死に、より大きな被害をもたらす結果になる。私の考えでは、現在の生命倫理の最大の戦場は予算である。財務担当者は自らを倫理学者だとは思っていない。倫理学者はお金の話に時間を費やすことを好まない・・・(しかし)どうして彼らは公衆衛生や予防のための資金を減らし続けるのであろうか。それは個人としても、国としても、あるいは世界全体でも、健康が脅かされるような状態にならない限り、真剣に考えようとしないからだ。したがって、私たちは後手に回り続けているのだ」
 Foege, W., カーター・センター 保健政策上級研究員 ; ゲイツ財団国際保健計画上級研究員; エモリー大学国際保健特別名誉教授。 (2015). Public Health Perspectives on the Current Ebola Epidemic in Western Africa. Presentation to the Bioethics Commission, February 5. Retrieved February 18, 2015 from
http://bioethics.gov/node/4591.


 倫理的な正当性に加え、米国にとって(現在の流行を含む)世界的な保健危機に対応すべき第2の理由は、実利的なものだ。つまり、個人および集団の利益にかなうのである。世界は相互に結びついており、感染症がやすやすと国境を越えて広がり、地域や国を不安定化させてしまうことを考えれば、流行はその発生地で抑え込む必要がある。公衆衛生の専門家が繰り返し強調してきたように、エボラやそれに類する感染症が、まだ流行していない地域に広がるのを防ぐ唯一の確実な方法は、流行地でその流行を抑えることだ。今回なら西アフリカである(注16)。国境閉鎖や旅行禁止、移動制限といった手段はエボラの流行のような公衆衛生上の緊急事態を封じ込めるうえでは、あくまで限定的な効果しかない(注17)。広い意味での自己利益の観点からも、流行発生の中心地点で対応することは十分、説明できる。自らの利益を大きくとらえれば、個人や国の利益は他の人の利益と結びついているからだ(注18)。自らの利益を守ることが、世界的な保健危機に対応するための援助を行う現実的な理由になる。保健を安全保障としてとらえる考え方も、広義の利己的アプローチの反映である(注19)。広義の自己利益の観点からしても、世界は他の人との関係がお互い様であるとの認識に達せざるを得ないからだ。

 世界的な公衆衛生上の緊急事態に対応すべき倫理的および実利的な理由からも米国は積極的に支援する必要がある。それは保健安全保障の観点からも、人道目的からも公衆衛生面での対応を促すことになるのだ。


 米国の国際保健支出に対する社会の認識
 カイザーファミリー財団は2013年、米国在住の成人を対象に国際保健分野における米国の役割について電話で全国調査を行った。「連邦予算の何%が海外援助に使われていると思うか」という質問の回答は平均で28%だった。「援助額は多すぎるか、少なすぎるか、適正だと思うか」という質問には61%が多すぎると回答し、少なすぎるは13%、適正は18%、そして7%が分からない、または回答拒否だった。
 米国政府は2012年、国際保健資金として89億ドルを配分、これは米国の年間予算の0.24%だった。海外援助全体でも米国の年間予算の1%未満である。調査対象者は米国の予算の1%未満しか援助資金として使われていないことを告げられると、「少なすぎる」という回答が2倍になり、「多すぎる」という回答は半分に減った(注20)。





PART 1 Ethics and Ebora Overview

Briefly during fall 2014, many U.S. citizens feared that the United States would join affected countries in western Africa in confronting a serious domestic outbreak of the deadly Ebola virus disease (see Appendix I: Map of Countries Most Affected by 2014–2015 Ebola Epidemic).1 In response to the arrival of Ebola on U.S. shores, federal and state public health attention and intervention increased. Some responses in the United States―such as calls for travel bans, quarantine of health care workers, and stigmatization of and discrimination against western Africans (or anyone thought to be associated with Ebola)―merit scrutiny, both in relation to this ongoing epidemic and to
prepare for future public health emergencies.

As this brief goes to press, there are signs suggesting that the worst Ebola epidemic since the virus’s discovery might be starting to abate, particularly in some areas.2 There are positive indications of progress and reasons for cautious optimism. The number of new cases appears to be stabilizing or declining in the three hardest hit countries.3 In Guinea, schools reopened in January 2015, 5 months after they closed because of the Ebola outbreak.4 Many Liberian schools reopened in February 2015, following a 6-month closure.5 Still, as public health professionals know, the hardest work of stemming an epidemic is at its end.6 This epidemic, like all of those before it, presents the risk of resurgence until there are no transmissions from the last case. Vigilance is required.

Public health professionals, clinicians, and public officials from western Africa and across the world have played no small part in turning the tide of the epidemic. As the Presidential Commission for the Study of Bioethical Issues (Bioethics Commission) makes targeted recommendations for the future, it is committed to recognizing, respecting, and in many cases admiring the hard, good work that was done―and continues to be done―by scores of dedicated health professionals and public officials throughout this Ebola crisis. The analysis and recommendations contained in this brief build on the Bioethics Commission’s appreciation and respect for all involved who made things better for those caught in a major public health crisis. The mission here is to recommend what more we can do equitably and effectively to protect health and wellbeing before we are faced with the next Ebola epidemic or other public health emergency―and while we are still in the midst of the current one.

As an advisory body to the President of the United States, the Bioethics Commission considers ethical issues with a particular focus on U.S. perspectives and policies, which include U.S. global engagement and its implications in relation to health, science, and technology. As part of its own efforts to contribute to the global Ebola response, the Bioethics Commission has turned its attention to U.S. engagement, focusing on what lessons might be drawn from experiences at home and abroad and making recommendations that support policies and practices that enable a proactive response to epidemics. Specifically, the Bioethics Commission considers what lessons the U.S. involvement in the epidemic has for ethics preparedness for future public health emergencies, emphasizing the role of proactive democratic deliberation in developing responses that reflect public values in a pluralistic society and an increasingly interconnected world.

In Part I of this brief, Ethics and Ebola: Public Health Planning and Response, the Bioethics Commission provides an overview of the ethical challenges related to the current Ebola epidemic and endorses ongoing participation of the United States in the global response for both ethical and prudential reasons. For the United States to engage most effectively in this and other coordinated public health emergency efforts, the Bioethics Commission delineates critical measures for strengthening our domestic and global public health emergency capabilities, with specific recommendations focusing on the importance of accurate, transparent communication and ethics integration throughout the planning and response lifecycle. Part II of this brief applies this principled reasoning in context and analyzes two areas that have become particularly controversial: (1) the ethical use of liberty-restricting public health measures, such as quarantine or travel restrictions to control the epidemic; and (2) research ethics during public health emergencies, focusing on the ethical design of interventional randomized clinical trials as well as the collection, use, and international sharing of biospecimens and related data.

The current Ebola epidemic reveals how our engagement in outbreaks of infectious disease can reflect national values. Deliberate development of public health policies in accordance with high ethical and evidentiary standards is the mark of a society committed to national and global health. Public health emergencies prompt scientific and practical questions about the best methods of prevention and urgent response, but they also raise ethical questions about how to ground such responses in the highest ethical standards.


ETHICAL AND PRUDENTIAL JUSTIFICATIONS FOR U.S. ENGAGEMENT IN GLOBAL HEALTH EMERGENCIES

Infectious disease epidemics, and many other public health emergencies, are a matter of U.S. and global concern for both ethical and prudential reasons. We cannot and must not let these considerations be overwhelmed by either fear or complacency. Considering the ethical reasons for U.S. engagement requires reflection on our role in the global community. As is the case with the current Ebola epidemic, many public health emergencies occur or have the most devastating impact in countries and communities least equipped to manage and control them. For example, epidemics often arise in contexts characterized by extreme imbalances in wealth and power, which are often accompanied by health disparities.7 Economic and political challenges, although they have many sources, can be perpetuated by unjust global policies that make building and sustaining health infrastructure difficult.

Ethical reasons for engagement in and response to public health emergencies are both humanitarian and justice-based. On humanitarian grounds, the magnitude of suffering and loss of life in the Ebola epidemic support a moral imperative for providing assistance grounded in common humanity―as do many other global public health problems, such as neglected tropical diseases.8 Both health professionals and members of the public feel the pull of moral obligations to respond with assistance in the face of profound human suffering.9 Such commitments are sometimes articulated in terms of what we owe to each other as members of a global community.10

“I think anyone who focuses on Ebola as a case study has to begin by acknowledging the sacred duties that all of us have in shared humanity, but particularly high income countries, to devote ourselves to alleviating suffering in another part of the world. This is particularly, of course, important with an epidemic because it’s… in our shared humanity, but it’s more than that. It is also in our self-interest because truly the only way that we can avoid risk in our society, in a modern globalized world, is to reduce the reservoir of infection in west Africa. And I think that has to be the very, very first thing that the Commission or anyone else says about this, because that is ethics principle number one.”

On social and global justice grounds, acute health crises like the current Ebola epidemic ethically demand a robust global response. Social justice is a central ethical foundation of public health, entailing a commitment to sufficient levels of health and other dimensions of wellbeing and emphasizing the moral urgency of the health needs of the disadvantaged.11 Social justice is also pertinent when implementing response measures, which can disproportionately affect some groups, exacerbating existing inequities.12 Further, both health crises and the global responses to them often are shaped by international relationships, including historical control of regions by former colonial powers; for example, current international aid response has largely broken down along the lines of former colonial relationships.13 Special obligations to respond to global health crises might arise out of unjust social or economic arrangements that contribute
to the conditions under which epidemics occur.14 Theories of global justice support obligations of addressing inequalities and poverty, which are often considered more stringent than notions of humanitarianism or charity, and might be demanded in part as redress for past or current injustices.15

“All through medical training, you keep hearing the words ‘do no harm…,’ [but] you kill far more people, cause far more damage by the things you don’t do, by the science that you don’t apply, the science you don’t share, the vaccines you don’t use, the inequities that you don’t pursue. I think that the single biggest biomedical ethical battleground of today is found in budgets. Budget people do not see themselves as ethicists. Ethicists don’t like to spend time on budgets…, [but] why do they continue to reduce funds for public health and prevention?...The reason is because none of us as individuals, as a country, as a globe, actually take health seriously until we lose it. And then we’re always behind the curve.”
Foege, W., Senior Fellow, Health Policy, Carter Center; Senior Fellow, Global Health Program, Gates Foundation; Emeritus Presidential Distinguished Professor of International Health, Emory University. (2015). Public Health Perspectives on the Current Ebola Epidemic in Western Africa. Presentation to the Bioethics Commission, February 5. Retrieved February 18, 2015 from http://bioethics.gov/node/4591.

Beyond ethical justifications, the second rationale for U.S. engagement in global health emergencies, including the current epidemic, is prudentially based, that is, serving individual or collective interests. Given the capacity of infectious diseases to travel easily in an interconnected world and to destabilize regions or countries, epidemics must be addressed at their source. As public health experts have repeatedly emphasized, the only sure way to prevent Ebola or similar infectious diseases from travelling to previously unaffected places is to stem the disease in highly affected areas―in this case, western Africa.16 Border controls, travel bans, and movement restrictions are of limited effectiveness in containing public health emergencies like the Ebola epidemic.17 Responding to outbreaks at their epicenter can be conceptualized in terms of enlightened self-interest, involving an expanded view of what counts as being in one’s own interests, given that individual or national interests are tied to the interests of others.18 Self-interest grounds a pragmatic rationale for providing assistance for global health emergencies. The shift to connect the public’s health to concerns regarding health security can reflect an enlightened selfinterest approach.19 Enlightened self-interest also can entail a shift in worldview that comes with the recognition that relationships with others will inevitably require mutuality and reciprocity.

Ethical and prudential rationales for U.S. involvement in response to a global public health emergency can converge in support of engagement or a particular form of engagement. Such rationales can support complementary public health responses that further both health security and humanitarian goals.

PUBLIC PERCEPTIONS OF U.S. GLOBAL HEALTH SPENDING
In 2013, the Kaiser Family Foundation conducted a nationally representative telephone survey of adult U.S. residents about the U.S. role in global health. When asked, “Just your best guess, what percentage of the federal budget is spent on foreign aid?” on average, Americans answer that 28 percent of the federal budget is spent on foreign aid. When asked, “Do you think the U.S. is now spending too much, too little, or about the right amount on foreign aid?” 61 percent responded “too much,” 18 percent “about the right amount,” 13 percent “too little,” and 7 percent did not know or refused to answer.
In 2012, the United States provided $8.9 billion in global health funding, which represents approximately 0.24 percent of the U.S. annual budget. Overall, less than 1 percent of the U.S. annual budget is spent on foreign aid. When survey respondents were told that only about 1 percent of the federal budget is spent on foreign aid, the percentage of respondents answering “too little” doubled, whereas the share responding “too much” halved.20

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