『エボラと倫理的課題:保健計画の策定および対応』パート2 その7

研究のための生体試料の収集、使用、国際的共有
http://bioethics.gov/sites/default/files/Ethics-and-Ebola_PCSBI_508.pdf

問題の所在
 生体試料の収集と共有は診断、治療薬を開発し、研究成果を治療に生かし、病因、病理や遺伝子上の決定因子の解明に大きな貢献を果たすことが期待できる(注185)。エボラのような感染症の流行発生においては、関連する生体試料およびデータへのアクセスが、病気の原因や自然経過、エボラウイルスの遺伝子の変異、感染などに対する研究者の理解を深め、疫学的なパターンやウイルスの変異を突き止める助けになる。ワクチンや治療薬の開発にも非常に重要である。

 現在のエボラの流行における生体試料やデータの収集、共有は少なくとも2つの面で研究に資することになる。第一にエボラの治療法の開発および治療へのアクセスを促すことになる。たとえば、回復した患者から得られた血液中の生産物(エボラ感染から生き延び、抗体ができた人の生体試料)の効果を評価する研究が進められている(注186)。第二に生体試料およびそのデータの収集と共有は、新たな治療法の開発のためのさらなる研究(たとえば治療薬やワクチンの開発)を助け、今後数カ月間や将来の流行でエボラにかかる人に恩恵をもたらすことになる(注187)。しかし、生体試料の研究には倫理的、実務的に課題もある。


倫理的および実務的な課題

倫理にかなう生体試料の収集
 将来の流行に備えた治療法、および発生予防手段の開発は公衆衛生上の緊急事態下でなければ得られない生体試料の確保が必要なことがしばしばある(注188)。エボラに関する試料は感染した人からでなければ得られないので、公衆衛生上の緊急事態がこうした研究を進める最良にして、おそらくは唯一の機会である。こうした試料は非常に重要であるが、収集は公衆衛生上の緊急事態におけるインフォームド・コンセントの確認、迅速かつ適切なプライバシー保護などに留意し、倫理にかなう方法で行わなければならない。

 インフォームド・コンセントは研究倫理の基礎であり、研究者が参加者を尊重していることを示す基本的な方法でもある。研究参加者が自らの意思で合理的な判断を行う権利を尊重し、意味のある選択を妨げる制限から自由であることを保障するものだ(注189)。だが、エボラ患者からの生体試料の取得および共有は、とりわけ大きな課題を抱えている(注190)。収集の対象となる人は極めて病状が悪化し生きるか死ぬかの状態であることが多く、同意取得の理想的な条件とはかなりかけ離れている。将来にわたる広範な利用については、倫理的に認められるのかという問題もある。将来の利用に関しては、個別的な同意もしくは再同意が必要なのではないか(注191)。生命倫理委員会は『全ゲノム解読におけるプライバシーと進歩(プライバシーと進歩)』の中でこの点を議論し、同意については、全ゲノム解読のためには、試料が得られる時点で参加者の意思を確かめる必要があるとしている。ただし、研究の最初の段階で広範な動機が得やすい雰囲気が存在していることがより現実的な解決策になるとの認識も示している(注192)。たとえば、医療基盤に限界がある中でエボラ研究の新たな同意や再同意を得ることは現実的ではないし、致死率の高さを考えれば、そうした同意が不可能なこともある。

 さらにエボラの流行の性質を考えれば、研究に参加する可能性のある人の多くは、同意することが困難な状態に置かれているだろう。したがって、研究に使用する試料やデータの特定に関しては、代理同意が必要だろう。患者がエボラを発症して(容体や高い致死率のために)友人や家族からも隔離されていたら、誰が―もしいるとしても―代理人になるかという問題は残る。

 米国の人を対象にした研究規則では、現在のエボラの流行に関連して、インフォームド・コンセントを求めないでいい状況が2つある。第1に死去した人は研究規則により「人を対象にした研究」に該当せず、試料にも研究上の保護を必要としない(注193)。ただし研究参加者が死亡した場合でも、その試料は尊厳をもって扱われるべき価値または利益を有していると考えなければならない(注194)。


コメント
 「理想的には臨床試験参加者および患者は生体試料の保存、共有に際してもインフォームド・コンセントを与える機会がなければならない。ただし、同意を得ることが常に可能だとは限らないし、可能だとしても本当に情報に基づく同意なのか疑問な場合もある」
 米国感染症学会(2015.2.6)。Comments submitted to the Bioethics Commission, p. 5.


 第2に米国の規則では、匿名化されたサンプルやデータによる研究は、倫理的な検証と試料提供者の合意を必要とする「人を対象にした研究」とは認識されていない(注195)。国際的に共有されている生体試料の多くが規則に従って匿名化され(名前、住所、個人のID番号など特定の手がかりが取り除かれ)ている。それでも医学的、人口統計的情報と併せれば試料をより有効に活用できることになる(注196)。

 生体試料は研究者にとって2つの点で重要である。第1にウイルスの配列が分かることで、研究者はエボラウイルスそのものの遺伝子配列を調べ、変異に関する情報を得ることができる。その結果、実験的治療がどのような効果を及ぼすか、ウイルスの変化が病気の重篤さにどう関係してくるかといったことが明らかになる可能性もあるのだ(注197)。ウイルスの配列情報を共有することには、次節で述べるように互いの利益になると考えられる。

 第2に研究者はエボラウイルスに感染した人の遺伝子物質を調べることで、どんな人が感染しやすいか、重症化しやすいかといった情報を得ることができる(注198)。この第2のカテゴリーの遺伝子配列情報を共有することは、どの個人データをどこまで匿名化するかという問題を提起することにもなる(注199)。一人一人の全ゲノム配列は固有であり、最近の事例では研究者が匿名化された情報を再び特定する[個人と結び付ける]技術も進んでいる(注200)。そのうえ、伝統的な特定情報が除かれ、生体試料やデータそれ自体は単独で特定できないようにしてあっても、追加情報によってより特定可能な状態にすることもできる。加えて人の生物検体の遺伝子情報やゲノム配列は研究参加者だけでなく、それぞれに個人情報を守る権利がある血縁関係者の健康情報まで明らかにしてしまう恐れがある(注201)。


コメント
 「十分なデータがなければ感染症のトレンドやリスクを推定することはできないだろう。可能な限りプライバシーの侵害を防げるようにして、匿名化されたデータを提供者の同意なしにトレンド評価や予測のために使用することは受け入れられるのではないか」
 ヌフィールド生命倫理協議会(2015.2.6). Comments submitted to the Bioethics Commission, p. 5.


 共有された生体試料やデータが特定因子を含むかどうかにかかわらず、人格尊重の原理から、エボラウイルスに曝露された人の生体試料収集に際してはプライバシーが適切に保護されなければならない。疾病にまつわる偏見がある場合には、この点はとくに重要だ。生命倫理委員会が『プライバシーと進歩』で報告したように遺伝子およびゲノムデータを扱う人は、そうしたデータの個人情報の保護について専門家としての倫理基準に従わなければならない(注202)。エボラ流行中に生体試料を収集される人に適切なプライバシー保護を保障するためには、生体試料を扱うすべての人と組織が適切なデータ管理策を実施する必要がある。この点で参考になるのは国立衛生研究所(NIH)のゲノムデータ共有方針である。この方針は遺伝子研究によるデータ共有の際に責任をもってデータの保護を行うことを求めている(注203)。NIHのリポジトリ[データ保管施設]に提出されたデータは、人ゲノムデータの匿名化、データを再利用する際のインフォームド・コンセントの再確認、段階的なデータ分配システムの維持などを義務づけている(注204)他の研究者からのデータへのアクセス依頼はNIHのデータアクセス委員会が審査し、その承認を受けた調査者もNIHのデータ使用者行動規範を順守しなければならない(注205)。







Collection, Use, and International Sharing of Biospecimens for Research

Introduction and Background
Collecting and sharing biospecimens has the potential to contribute to the development of diagnostic and therapeutic agents; translation of research into clinical care; and knowledge of the etiologies, pathogenesis, and genetic determinants of disease.185 In the context of a communicable disease outbreak like Ebola, access to related biospecimens and data enables researchers to study and better understand the pathogenesis, natural history, genetic variation, and transmission of the Ebola virus and can help identify epidemiological patterns and viral mutations―critical for developing vaccines and therapeutics.

Collecting and sharing biospecimens and data from the current Ebola epidemic permits research that serves at least two purposes. First, it can help facilitate development of and access to treatments for those who have Ebola. For example, research is being conducted to assess the efficacy of convalescent blood products (biospecimens from individuals who have survived the infection and in whom antibodies have developed) to treat those with Ebola.186 Second, collection and sharing of biospecimens and data can help advance research into potential therapeutic interventions (e.g., drugs and vaccines), benefiting persons who might be affected by Ebola disease in the coming months or during future epidemics.187 However, challenges exist for the ethical and practical implementation of biospecimen research.


Ethical and Practical Challenges

Ethical Collection of Biospecimens
Development of therapeutic interventions capable of addressing future epidemics―or capable of preventing such outbreaks from occurring―often requires access to biospecimens that can only be collected during public health emergencies.188 Given that Ebola samples are only available from infected individuals, a public health emergency is often the best and perhaps only time to advance such research. Therefore, such biospecimens are extremely valuable and must be collected ethically―mindful of the challenges of obtaining informed consent during a public health emergency and with sufficient assurances of adequate privacy protections.

Informed consent is a cornerstone of ethical research and a fundamental way that researchers demonstrate respect for persons, which recognizes the fundamental human capacity for rational self-determination and freedom from limitations that can prevent meaningful choice.189 However, obtaining informed consent for collecting and sharing biospecimens from persons with Ebola is particularly challenging.190 Individuals from whom samples are being collected are often severely ill and focused on survival. Baseline questions remain regarding the ideal form of consent―for example, whether broad consent for future uses is ethically acceptable or whether more specific consent or re-consent for future uses must be obtained.191 The Bioethics Commission has argued in Privacy and Progress in Whole Genome Sequencing (Privacy and Progress) that consent should ascertain participant preferences at the time samples are obtained for whole genome sequencing, but it recognized that circumstances exist in which broad consent at the outset of research might be a more practical solution.192 For example, new or re-consent could be impractical for Ebola research, given the limited health care infrastructure in affected areas, or such consent might be impossible given the high case fatality rate.

Moreover, the nature of the Ebola epidemic means that many potential research participants might be incapacitated and unable to consent, or they might be minors. Accordingly, to the extent samples and identifying data will be shared, proxy consent might be necessary for research use of samples. In a situation where persons ill with Ebola often are isolated from friends and family members (either physically or because of the high case fatality rate), it might be challenging to determine who―if anyone―can act as a proxy.

U.S. human subjects research regulations do not require informed consent in two situations of particular relevance to the current Ebola epidemic. First, U.S. research regulations do not recognize research on samples from deceased individuals as constituting human subjects research, and thus such samples are not afforded typical research protections.193 But, even though individual research participants might be deceased, they could have had values or interests regarding potential use of their specimens that, if known, ought to be respected even after their passing.194


“Ideally, clinical trial participants and patients should have the opportunity for informed consent both for storing and sharing their biospecimens. However, obtaining consent might not always be possible and, even where possible, there are some circumstances in which it could be challenging to ensure that such consent is truly informed.”
Infectious Diseases Society of America. (2015, February 6). Comments submitted to the Bioethics Commission, p. 5.


Second, U.S. regulations do not recognize research on de-identified samples or data as human subjects research warranting ethics review or requiring consent from the person from whom the sample was obtained.195 Many biospecimens that are shared internationally are de-identified in accordance with regulations (meaning that certain identifiers, including name, address, and personal identification numbers are removed), but nevertheless are shared with accompanying medical and demographic information to make the sample more useful.196

Biospecimens contain genetic information that is useful to researchers in two ways. First, sharing viral sequences allows researchers to perform genetic sequencing on the Ebola virus itself to examine viral qualities that might reveal information about mutations that affect experimental treatments or whether novel associations between changes in Ebola virus variants might be associated with disease severity.197 Sharing viral sequences has implications of reciprocity and equitable benefit, as discussed in the next section.

Second, researchers can sequence human genetic material of persons exposed to Ebola to determine, for example, whether some people are genetically more susceptible to infection or experience disease severity.198 Sharing this second category of genetic sequencing raises particular concerns about the extent to which individuals’ data ever can be truly de-identified.199 Each whole genome sequence is unique to only one person, and recent examples establish the ability of some researchers to re-identify individuals.200 Moreover, although biospecimens or data alone might not be identifiable, the additional information with which they are shared might make samples more likely to be identifiable even if traditional identifiers are removed. In addition, both genetic and genomic sequencing of human biospecimens can reveal health information about blood relatives of research participants who have privacy and confidentiality interests of their own.201


“Without sufficient data, it may not be possible to assess and predict trends and risks in infectious diseases. It is acceptable to collect and use anonymized data for assessing and predicting trends in infectious disease without consent, as long as any invasion of privacy is reduced as far as possible.”
Nuffield Council on Bioethics. (2015, February 6). Comments submitted to the Bioethics Commission, p. 5.



Regardless of whether shared biospecimens and data include identifiers, the principle of respect for persons implies that biospecimens collected from persons exposed to Ebola should be covered by adequate privacy protections, which is particularly important given the stigma associated with disease. As recommended by the Bioethics Commission in its report Privacy and Progress, all persons who work with genetic and genomic data should be guided by professional ethical standards related to the privacy and confidentiality of such data.202 Ensuring that persons whose biospecimens are collected during the Ebola epidemic are afforded adequate privacy protections requires that all persons and entities handling the biospecimens have adequate data security policies in place. One such example of a policy protecting privacy is NIH’s Genomic Data Sharing Policy, which promotes responsible sharing of data from genomic research and seeks to provide protections for research involving human data.203 For data submitted to NIH repositories, the policy mandates de-identification of human genomic data, review of informed consent materials to determine whether data should be shared for subsequent use, and maintenance of a tiered data distribution system.204 Requests for access to genomic data by other researchers are reviewed by NIH Data Access Committees, and approved investigators must abide by the NIH Genomic Data User Code of Conduct.205

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