『エボラと倫理的課題:保健計画の策定および対応』パート2 その6


 ここで検討した4要因はすべて、緊急事態でも他の場合と同様、研究の対象となるコミュニティの疑問に答え、倫理的にも実務的にも受け入れ可能にすることの重要性をはっきりと示している。ワクチン開発でも、治療薬の開発でも、エボラに対する実験的な手段を評価することが緊急に必要だと考えられている以上、信頼できる結果を生み出すための様々な試験のデザインを検討しなければならない(注178)。WHOが勧告したように「科学的に認められている手法と研究デザインに対してはすべて、倫理的に受け入れられるものなのかどうかも検討しなければならない」し、該当する医療施設にその基盤が整い、資金を使えるのかどうかといったことも考慮に入れた判断が必要になる(注179)。人文学者の中には、緊急事態において研究者が安全性や効果をより早く評価できるのなら、予備的な臨床試験データを使って試験のデザインを修正していく適応型アプローチも倫理的に望ましいと主張した。適応型のデザインは緊急性と厳格な科学データの効果的取得との折り合いをつけるかたちにもなる(注180)。しかし、適応型アプローチの試験デザインには限界もある。たとえば暫定結果をもとに試験を修正すれば、間違いやバイアスを招いたり、結果の解釈が困難になったりする恐れがある(注181)。生命倫理委員会による倫理的分析の主眼は、今日のエボラ流行の文脈で、あるいはより一般に公衆衛生の緊急事態でなされる研究として、いずれか一つの臨床試験デザインが倫理的に要請されるわけではないという認識にある。むしろ、参加者の福祉を擁護し促進し、信頼できる堅実な結果をうみだすことができる試験デザインを広い範囲で検討しなくてはならない。

 公衆衛生の緊急事態のもとでの臨床研究に関する懸念は、効果的な疾病管理という包括的目標を背景にしたものではないと考えるべきだろう。いま行われている臨床試験が安全で効果的であると分かっても、今回のエボラの流行に影響を受けている多数の人には手遅れだ(注182)。エボラの実験的なワクチンや治療薬への投資は、短期的によりも長期的に影響を受けるコミュニティに利益をもたらす。いまエボラにかかっている人、感染のリスクにさらされている人には良質の医療ケアや公衆衛生策 ― 接触者追跡調査や感染者の隔離といった方法の方が重要だろう(注183)。だが、こうした方法をとるには、脆弱な保健システムと公衆衛生基盤の再建にかなりの時間と資金を投入しなければならない。

公衆衛生の緊急事態に倫理的に対応するには、短期的目標と長期的目標とで異なる倫理的考察が求められる。短期的には、患者がエビデンスに基づく対症的ケアを受けられることと保健基盤を安定させることが必須である。臨床試験は、エボラの自然経過の理解の深化、ホストコミュニティで利用できる最良の対症的ケアの提供、公衆衛生と医療の基盤の整備などに寄与するよう実施されなければならない。こうした制約が臨床試験に課されるのは、危機の封じ込めというもっと逼迫した課題に対して、研究など二の次とされる緊急事態の文脈では、研究参加者の利益の保護と、最大限の促進とを確保することが重要だからである。流行の渦中にあって倫理的により重要なのは、実験的介入をできるだけ多くの患者に提供することよりも、エボラの予防、および対症的ケアによる可能なかぎりの治療に関し、既知の方策の利益を参加者とそのコミュニティが得られるようにすることである。長期的な利益として、将来エボラ流行の影響を受けるかもしれないコミュニティにとって重要なのは、エボラに対するワクチンと治療の有用性に関する信頼できる正確な科学的データである。これと並ぶ主要な研究領域は、生存に関連する諸要因、エボラの自然経過、文化の観点からケアをもっとも有効に提供する方策、エボラが回復者とコミュニティに与える長期的影響である。こうしたことが明らかにされなければ、コミュニティは次のエボラ流行に打ち勝つことができない、あるいは効果の薄い介入策にただでさえ乏しい医療資源を使い、経済的損失を被ることになるだろう。


勧告6
エボラ流行期における研究は、すべての参加者に対し、研究が実施されるコミュニティにおいて持続的に利用できる最良の対症的ケアを提供しなくてはならない。試験デザインは、方法に関して厳格であり、ホストコミュニティに明瞭に説明され理解される結果を生むことができ、研究完了の遅滞を可能なかぎり小さくしなくてはならない。適切に計画されたプラセボ対照群を置く試験は、これらの条件を満たすことができ、無作為化の適応といった革新的なデザインは、これらの研究目標に対処する手段と考えられるべきである。研究チームは研究の立案において、影響を受けているコミュニティに積極的に関わり、これらの倫理的科学的要請をもっとも反映した試験のデザインを決定しなくてはならない。

 現在のエボラの流行の間に行われている臨床研究は、対症的ケアに関しても、実験薬のアクセスにおいても、いま影響を受けている人たちが可能な限り大きな利益を得られるようにデザインすべきである。また、結果の評価にかける時間はできるだけ短縮しなければならない。将来の患者にも、安全性と効力と効果に関して最も信頼性の高いエビデンスを示す必要がある。与益の原則により第一の目標は研究参加者が研究から可能な限り大きな利益を得られるようにすることを求めているが、後の二つは現在の研究参加者および将来のエボラの流行の犠牲者の潜在的な被害を最小限に抑えるよう求めている。

 深刻な感染症の流行時における臨床研究は、厳しい倫理上のジレンマを生み出す。一方で、プラセボ対照群を採用することは、何人かの患者の ― 小さく不確実なものであっても ― 実験薬から利益を得る可能性を奪うことになる。他方ではっきりとした結果を生み出せない研究は判断を誤り、有害な情報を提供することで、流行の悲劇を拡大する可能性がある。こうした事態の打開には、研究倫理の基本原則をしっかりと守りつつ、研究デザインを注意深く分析しなければならない。


All four factors discussed here highlight the importance, during emergencies as in all other research contexts, of choosing the trial design that will both answer the question at issue and also be ethically and practically acceptable to the community in which the research is to be conducted. Given the heightened sense of urgency for evaluating experimental interventions for Ebola, including vaccines and treatments, a range of different trial designs that will yield credible results should be considered.178 As WHO has recommended, “All scientifically recognized methodologies and study designs should be considered as ethically acceptable,” provided that they consider important contextual information, such as the infrastructure and resources available at the health care facility.179 Scholars have argued that, in an emergency context, an adaptive approach to clinical trial design in which preliminary trial data are used to modify the trial as it continues is ethically preferable, if it allows researchers to evaluate the safety and effectiveness of an experimental intervention sooner rather than later; an adaptive design might also offer a methodological compromise between responding to urgent need and obtaining the most rigorous scientific data most efficiently.180 Adaptive approaches to trial design also have limitations, however. For example, modifying the trial in response to interim results might introduce error or bias into the study or make interpretation of the results more difficult.181 Central to the Bioethics Commission’s ethical analysis is the recognition that no one clinical trial design is ethically required in the context of the current Ebola epidemic or research conducted during a public health emergency more generally. Rather, the full range of trial designs that protect and promote the welfare of participants and are capable of yielding credible and reliable results should be considered.

Concerns about the design of clinical research during a public health emergency should be understood against the backdrop of the overarching goal of effective disease management. The interventions currently undergoing testing, if they are determined to be safe and effective, might come too late for many affected by the current Ebola epidemic.182 Investments in experimental vaccines and treatments for Ebola might be more likely to benefit the affected communities in the long term than in the short term. For those currently infected with Ebola, or at risk for contracting it, good clinical care and useful public health interventions, such as contact tracing and isolation of infected individuals, are likely to be more important.183 But these interventions require substantial investments of time and money into fragile health care systems and public health infrastructure.

Ethical public health emergency response should also consider the different ethical variables of short- and long-term goals. In the short term, patient access to evidence-based supportive care and stable health care infrastructure is imperative. Clinical research should be conducted so as to contribute to better understanding the natural course of the disease, providing the best supportive care available in the host communities, and building public health and health care infrastructure. These constraints on clinical research are important to ensuring that―in an emergency context when conducting research might seem to be secondary to the more urgent tasks of containing the crisis―the basic interests of research participants are protected and, as far as possible, advanced.184 In the midst of this epidemic, providing access to experimental interventions to as many patients as possible might be less ethically vital than ensuring that those participating in research and their communities are benefiting from what we already know about how to control and, as far as possible, treat Ebola through supportive care. For the long-term benefit of communities likely to be affected by Ebola epidemics in the future, reliable and accurate scientific data about the effectiveness of vaccines and treatments for Ebola is critical; alongside other principal areas of research, such as factors associated with survival, disease natural history, the most effective way to deliver care from a cultural perspective, and the long-term impact of the disease on survivors and communities. Without such evidence, these and other communities might be deprived of lifesaving interventions in the next Ebola epidemic, or be economically harmed by using scarce health care resources for interventions that are ineffective against the disease.


Recommendation 6
Research during the Ebola epidemic should provide all participants with the best supportive care sustainably available in the community in which the research is conducted. Trial designs should be methodologically rigorous and capable of generating results that are clearly interpretable, acceptable to the host communities and, to the extent possible, minimize delays to completing the research. Properly designed placebo-controlled trials can meet these conditions, and innovative designs, such as adaptive randomization, ought to be considered as a means of addressing these research goals. Research teams should actively engage with affected communities while planning research to determine the trial design that best reflects these ethical and scientific requirements.


Clinical research conducted during the current Ebola epidemic should be designed to provide the greatest possible benefit to those affected now, both in terms of supportive care and access to experimental interventions; minimize time necessary to assess results; and yield reliable evidence of the safety, efficacy, and effectiveness of experimental interventions for future patients. Although the first requirement ensures that, in accordance with the principle of beneficence, research participants receive as much benefit from the research as possible, the last two requirements attempt to ensure that potential harms to both current research participants and future victims of an Ebola epidemic are minimized.

Clinical research during a serious communicable disease epidemic creates a stark ethical dilemma: On one hand, using placebo controls appears to deny some patients the possibility―however small and uncertain―of a benefit from experimental interventions; on the other hand, research that does not yield conclusive results about an intervention’s safety or effectiveness could exacerbate the tragedy of the epidemic by providing misleading and potentially harmful information. Navigating this tension requires careful analysis of the range of possible trial designs coupled with a commitment to core principles of research ethics.


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