『エボラと倫理的課題:保健計画の策定および対応』パート2 その3

 現在も続いている感染症の流行との闘いの長い歴史は、HIV/エイズや重症急性呼吸器症候群(SARS)、結核(TB)などの拡大防止策も含め、今回のエボラの流行にも関連して多くのことを教えてくれる。

HIV/エイズ
 米国は2010年、HIVに感染した外国人に対し20年以上続けられてきた入国および移住規制を撤廃した。HIV/エイズに対する恐怖と知識不足を背景にして1987年に法制化され、科学的な根拠がない、資金の浪費である、検査を受けにくくする、偏見や差別を永続させるといった専門家の意見にもかかわらず、この規制は続けられてきた(注124)。規制撤廃の最後の手続きをとることを発表した際に、バラク・オバマ大統領は演説で「22年前に、事実ではなく、恐怖に基づいた決定により、米国はHIV陽性者が入国するのを禁止した。偏見や差別をなくそうと言っているのに、私たちはいまなおHIV陽性者の訪問者を脅威として扱っている。私たちはエイズのパンデミック(世界的大流行)を止めるために世界の先頭に立っていながらなお、HIV陽性者の入国を禁じる世界の十数カ国の一つにとどまっているのだ」と述べている(注125)。

 現在のエボラの流行に対し、渡航規制を求める声が上がったことは、HIV/エイズに対する規制との比較、およびその他の面で、議論を巻き起こした。HIV/エイズのアクティビストの何人かが書いているように、歴史は繰り返す。エイズの流行に対し30年前にとられた理屈に合わない懲罰的な対策が今回は別の病気でよみがえった。しかも、今回は国内でわずか数例の非常にまれな出血熱に対してである(注126)。

SARS
 新たな1000年期の最初の新興感染症(コロナウイルスの仲間による感染症。同じ仲間のウイルスには、ありふれた風邪の原因だったり、中東呼吸器症候群のウイルスがあったりと幅が広い)としてSARSは2002年、中国に出現した(注127)。基本的には飛沫感染で人から人へと感染する(飛沫は感染した人のせきやくしゃみで生じる)。感染が成立するのは感染した人が発症しているときだけで、治療のために患者に接触する医療従事者は感染のリスクが高まることになる(注128)。

 この感染症を抑えるために世界のさまざまなところで、さまざまな規制策がとられ、社会文化的な背景や政治状況によって成功の度合いも異なっていた(注129)。たとえば、人口560万の富裕な都市国家の島であるシンガポールでは「実績を基礎にした柔らかな独裁規則」と「おそらく世界で最も効果的な行政マシン」などの特長を持つ政府のもとで(注130)、攻撃的な公衆衛生策を実施し、流行を封じ込めてきた(注131)。SARS専用病院、空港における体温検知器設置、SARS情報テレビチャンネル、SARS患者と接触があった人8000人の自宅待機などである(注132)。この強制的行動制限は自宅に取り付けられた監視カメラと電子追跡装置付ブレスレットによって常時監視され、従わなければ告発されることになっていた(注133)。また、行動を制限された人には経済的な補償が提供された(注134)。カナダのトロントなどいくつかの地域では、政府が市民の自由を守りつつ数千人の個人に対する自発的な行動制限を求めることも検討された(注135)。数人の専門家はSARS流行中のカナダの対策について、「非効率的」で「非効果的」と述べ、発症患者の隔離、限定的な接触者追跡調査、防護的な予防対策で十分だと指摘した(注136)。

 SARSの流行の間、カナダや英国、その他さまざまなところでアジア人が偏見と差別にさらされていた(注137)。たとえば、CDCが電話相談に寄せられたSARS関連の通話記録を見返して、偏見や差別に関する問い合わせを調べた。通話記録では、電話を掛けてきた人の平均10%が不安、偏見、差別に関わる懸念を表明していた。アジア人の店で買い物をしても大丈夫か、アジア人と一緒に働いたり、近くで暮らしたり、学校に行ったりして大丈夫かといった内容だ(注138)。


TB
 結核は最もよくある感染症で、米国および世界全体に少なからぬ公衆衛生上の負担をもたらし、空気感染―感染した患者のセキなどで結核菌が空気中に飛散して感染―する疾病でもある。潜伏期間中(感染はしているが症状は出ておらず、他の人に感染することはない状態)でも、疾病活動期(発症し、他の人に感染する恐れがある状態)でも、抗生剤で治療することができる。ただし、治療には時間がかかり(少なくとも6カ月)、続けるのは大変だ。多剤耐性株および超多剤耐性株の出現により、結核の治療は以前より困難になっている。

 連邦および州政府は結核患者を適切にモニターし、管理する権限を有している。連邦法のもとで(42 C.F.R. parts 70, 71)、CDCは開放性結核が疑われる個人が入国したり、州をまたがって移動したりする際には、勾留し、検査することができる(注140)。さらに州保健局は一般的に感染症の患者を隔離して治療する権限を有している。たとえばニューヨーク州公衆衛生法では発症者は感染のリスクにさらされる恐れのある周囲の人(家族、同居人など)に感染させないようにしなければならない。他の人が危険にさらされるような状態にある場合には、州は病院やケア施設に患者を隔離する権限がある(注141)。


分析と勧告
 歴史はこれまでに繰り返し、感染症の流行が恐怖を生み出し、日常生活を混乱させ、社会的責任を持つ機関への要求を高めるものであることを示してきた。こうした状況下における圧力が必要以上に強い規制策を促すことにもなる。たとえば、科学的なエビデンスも専門家の合意に基づく明確な要請もないのに、渡航規制や行動制限、さらには防疫線のようなより厳しい手段をとることもある。

 公衆衛生的なエビデンスに基づき、可能な限り権利を侵害しないような対策を打ち出し、実行していくには、個人の自由を守ることの重要性を政策担当者に認識してもらう必要がある。政策担当者はこうした手法による不適切な結果を招くことのないよう、社会的圧力も含めた社会の力学に対しても認識し、できれば備えておくべきである。規制策の施行は新たな科学的エビデンスに照らし、定期的に検証を行うことも必要である。

 議論を重ねる民主的手続きでは、対策に影響を受ける人たちに対し手段の正当性をきちんと説明することが重視される(注142)。危害則およびそれに関連したエビデンスに基づく行動と侵害最小化原則は、広く受け入れられている保健、および公民の自由の価値を反映したものである。たとえば、公衆衛生と安全と安定を守ることがCDCの使命であるように、公衆衛生の機関および専門家には、公衆衛生の担い手としての大きな責務がある(注143)。社会に奉仕するこの永続的な使使命こそが、規制策の倫理的な基盤を提供するものなのだ。


勧告5
 政府および保健機関は感染拡大を防ぐために接触者の行動制限や渡航規制など公衆衛生上の規制策を実施する際には、入手可能な最良の科学的エビデンスに基づき、必要最小限の規制策をとるべきである。さらに、そうした手段をとる理由を明確に伝え、実施期間中も常に情報を更新して公開できるようにしなければならない。とりわけ、最も大きな影響を受ける人たちには特別の配慮が必要である。


 公衆衛生は個人および集団を守るうえで重要である。健康障害や死に対する恐怖に国民がさらされるような危機においては、個人の自由といった他の重要な価値が制限されることもありうる。そのような状況下における大きな課題は、脅えている社会に対し、自由を不当に制限することも、リスクを過小に伝えることもないようなかたちで、信頼を回復し、その脅えを鎮めていくことである。したがって、規制策を正当化するには、公衆衛生上の危機に対応するうえで、どうしてもその手段が必要なことを説明できるようにしなければならない。同時にこうした原則は行政担当者に対し、感染管理に効果があり、しかも最も制限性が小さな手段を選ぶことを求めるものでもある。


A long history of previous and current societal efforts to grapple with epidemics, including efforts to prevent spread of HIV/AIDS, severe acute respiratory syndrome (SARS), and tuberculosis (TB), are particularly informative in relation to the current Ebola epidemic.

HIV/AIDS

In 2010, the United States lifted a decades-long travel and immigration ban for HIV-infected foreign nationals. Enacted in 1987 against a backdrop of fear and lack of knowledge about HIV/AIDS, the ban continued in spite of expert opinion that it lacked scientific rationale, wasted resources, discouraged HIV testing, and perpetuated stigma and discrimination.124  In his speech announcing the final steps to end the ban, President Barack Obama said, “[T]wenty-two years ago, in a decision rooted in fear rather than fact, the United States instituted a travel ban on entry into the country for people living with HIV/AIDS. Now, we talk about reducing the stigma of this disease―yet we’ve treated a visitor living with it as a threat. We lead the world when it comes to helping stem the AIDS pandemic―yet we are one of only a dozen countries that still bar people with HIV from entering our own country.”125

Recent calls for a travel ban in response to the current Ebola epidemic have evoked comparisons to the HIV/AIDS travel ban and other aspects of the response to that epidemic. As some HIV/AIDS activists have written, “History is repeating itself, as the irrational, punitive measures deployed in the AIDS epidemic 30 years ago are revived for another disease, this time a rare hemorrhagic fever responsible for only a few local cases.”126

SARS
The new millennium’s first pandemic from a novel pathogen, SARS (caused by infection with a particular strain of coronavirus whose other members include viruses that cause illnesses ranging from the common cold to the Middle East Respiratory Virus), emerged in 2002 in the People’s Republic of China.127 Spread person-to-person primarily by respiratory droplets (produced when an infected person coughs or sneezes), SARS is infectious only when a person is symptomatic, with health care professionals at increased risk through contact with infected patients.128

Restrictive measures were used to control this pandemic in many settings, but took different forms and had varied levels of success, reflecting different sociocultural and political contexts.129 For example, Singapore, an affluent island city-state of approximately 5.6 million people, with a government that has been variously characterized as practicing “soft-authoritarian rule based on performance legitimacy,” and “arguably the world’s most effective administrative machine,”130 contained its outbreak through aggressive public health measures.131 These included a dedicated SARS hospital, thermal imaging machines intended to detect fever among individuals at airports, a SARS information television channel, and home quarantine of approximately 8,000 persons who had had contact with SARS patients.132 This mandatory quarantine was monitored and enforced through prosecution for noncompliance, electronic cameras installed in homes, and electronic tracking bracelets.133 Financial subsidies were provided to those quarantined.134 In Toronto as well as some other locations in Canada, a government considered protective of civil liberties implemented voluntary quarantine for thousands of individuals.135 Several experts have described the Canadian quarantine efforts during SARS as “inefficient” and “ineffective,” noting that focusing public health efforts on isolation of symptomatic patients, limited contact tracing, and protective precautions might have been sufficient.136

During the SARS epidemic, Asians in Canada, the United Kingdom, and elsewhere faced stigma and discrimination.137 For example, CDC’s Public Response Service tracked a daily sample of incoming SARS-related calls, noting questions associated with stigma and discrimination. Of the sampled calls, an average of 10 percent of callers expressed concerns related to fear, stigmatization, and discrimination. Concerns included fear of buying Asian merchandise as well as working with, living near, and attending school with Asians.138


TB
TB is one of the most common infectious diseases, and it imposes a substantial public health burden in the United States and globally. It is an airborne, contagious disease―spread through the air when an individual with TB expels bacteria, for example, by coughing. Both latent infection, in which the individual is not yet sick and cannot spread the disease to others, and active disease, in which the individual is sick and can spread the disease to others, can be treated by using antibiotic drugs. But the treatment is lengthy (at least six months) and challenging to complete. Treating TB is becoming increasingly difficult because of the spread of multidrug-resistant and extensively drug-resistant strains.139

Federal and state governments have the authority to appropriately monitor and manage TB patients. Under federal regulation (42 C.F.R. parts 70, 71), CDC can detain and examine individuals suspected of carrying infectious TB who are entering the United States or traveling between states.140 In addition, state boards of health generally have the authority to provide care and isolation of individuals with communicable disease. For example, under the New York Public Health Law, if an individual with active disease is unable or unwilling to live in a manner as to not expose other persons who might be at risk of infection (e.g., family or household members) and if the individual is a danger to others, the state has the authority to commit the individual to isolation in a hospital or an established care institution.141


Analysis and Recommendation
History repeatedly demonstrates how epidemics create a climate of fear, cause disruption in the pattern of daily life, and increase our expectations of those in positions of public responsibility. The pressures that arise in such contexts can lead to use of more restrictive measures than necessary. These have included travel restrictions and quarantine―and more draconian variants, such as cordon sanitaire―despite the absence of scientific evidence or in overt challenge to expert consensus.

A society that recognizes the importance of individual freedom should expect and empower public officials to both strengthen the public health evidence base and to use that information to develop and implement public health policies leading to the least possible infringement. Public officials also should be aware of and, to the extent possible, prepare for the dynamics―including public pressures―which can lead to the inappropriate deviation from such an approach. The use of restrictive measures should be regularly reevaluated in light of new scientific evidence.

Deliberative democratic processes reflect the importance of providing citizens with sound justifications for the policies that affect them.142 The harm principle as well as related principles of evidence-based action and least infringement reflect widely held values regarding health protection and civil liberties. Public health institutions and professionals have robust obligations to safeguard the public’s health, duties that are reflected, for example, in CDC’s mission to protect public health, safety, and security.143 This abiding commitment to serve the public provides the ethical grounding for restrictive measures.


Recommendation 5
Governments and public health organizations should employ the least restrictive means necessary―on the basis of the best available scientific evidence―in implementing restrictive public health measures, such as quarantines and travel restrictions, intended to control infectious disease spread. In addition, governments and public health organizations should be prepared to communicate clearly the rationale for such measures and provide ongoing updates to the public about their implementation, with particular attention to the needs of those most directly affected.


Public health is a crucial individual and collective good. When the threat of ill health and death puts a country’s residents in peril, as in an infectious disease epidemic, other core public values, including individual liberties, can be legitimately curtailed. In these circumstances, a major challenge is to reassure and calm a frightened public without either unjustified restriction on liberty or understatement of risks. Justified restrictive measures must therefore meet a high standard that establishes that they are necessary for responding to the public health emergency. Together, these principles require officials to implement the least restrictive limits that are effective in controlling transmission.

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