『エボラと倫理的課題:保健計画の策定および対応』パート2 その1

PA RT II  保健計画と対応 今回の経験から
http://bioethics.gov/sites/default/files/Ethics-and-Ebola_PCSBI_508.pdf

公衆衛生上の緊急事態における行動制限など規制力のある対策について
 現在の西アフリカにおけるエボラの流行とそれに関連して起きた米国内の出来事は、移動や接触の規制を含む流行制御策が公衆衛生面で重要であること、同時に倫理的、社会的側面からは複雑な事情があることをともに明らかにした。流行国に対する援助のあり方、医療従事者や米国内で暮らすアフリカ系移住者への治療提供の仕方など、他の様々な流行への課題と同様、可能な限り少ない規制で対策の効果を上げることも私たちの責務である。


公衆衛生上の規制策
 公衆衛生上の規制策は感染を個人レベルまたはコミュニティレベルで制御することを目指している。ただし、方法は状況によって異なる。

・隔離(Isolation) 感染症にかかった人、および発症した人を分離する(注93)。エボラの場合も他の感染症と同様、技術的に実行可能な隔離策、およびそれに関連した感染防御策が何かは、状況によって異なっている(注94)。たとえば、高レベルの生物学的封じ込め施設は、米国内でも国立衛生研究所(NIH、メリーランド州ベセスダ)、エモリー大学病院(ジョージア州アトランタ)、ネブラスカ大学(リンカーン)、セントパトリック病院(モンタナ州ミズーラ)の4カ所にしかなく、そこではほとんどの他の施設(米国内の病院など)では行われていない高度に専門的で入念な感染制御手続きが採用されている(注95)。しかし、発症したエボラ患者の隔離やそれに関連した感染コントロール策なら、西アフリカを含め、多くの場所で実施可能である(注96)。

・行動制限(Quarantine) 感染症の病原体に接触した可能性があるが、症状は出ていない人が対象(注97)。自宅待機、専用施設への収容など、状況に応じ様々なかたちがあり得る(注98)。たとえば、国境なき医師団のカチ・ヒコックス看護師は西アフリカの支援活動から戻り、無症候だったが、ニューアーク国際空港の屋外テントに3日間、拘留された。解放後も故郷のメイン州当局により、患者との最後の接触から21日間(エボラの潜伏期間)は行動制限の状態を維持するよう求められた。彼女はエボラウイルスに感染していなかったし、エボラと診断されてもいなかった(注99)

・渡航規制(Travel restrictions) 空港、港湾、国境における出発、到着時スクリーニングから、感染症流行して地域発の旅行者の入国禁止まで、いくつかのかたちがある。たとえば今回のエボラの流行では、数カ国が西アフリカからの渡航者の入国を禁止した。また、米国でも同様の手段を求める意見がかなり聞かれた。とりわけ2014年10月に最初の輸入症例が報告された直後は大きな議論になった(注100)。この時には米疾病予防管理センター(CDC)と税関・国境取締局(国土安全保障省)が、西アフリカからの航空便が多い5空港で集中的な入国時の医学的スクリーニングを実施した。同じ10月の後半には、エボラウイルスに感染した可能性がある人へのモニタリングと移動に関する国内向けの「手引き」をCDCが発表した(注101)。この「手引き」では、モニタリングや規制策を手段として採用するかどうかの判断はリスクカテゴリーの違いによって異なるとしている(注102)。

・社会的な引き離し/接触制限の方策(Social distancing measures) 人と人との接触を制限して感染の機会を減らす方策の選択の幅は広い。接触者の行動制限や渡航規制―社会的引き離し策に数えられることがある―に加え、大規模集会の禁止、学校閉鎖、代替職場確保など働き方の変更などが含まれる。

 すべての規制策にとって重要なことは、それが自発的なものか、強制的なものかということである。米国では、州政府が憲法修正第10条による固有の警察権によって、また連邦政府は公衆衛生事業法で成文化された州際通商規制を通して、ともに行動制限を科す権限を有している(注103)。しかし、連邦、州、地方政府が行動制限を開始する権限は、憲法修正第5条、第14条の正当手続き保護条項(たとえば政府は人々の「生命、自由、財産を正当な手続きなしに取り上げることはできない」)により限定されている(注104)。裁判所は行動制限の規則について、実質の面からも、手順の面からも、実質上の保護が提供されたかどうかを精査してきた。公衆衛生に関する事実上の正当な手続きとしては、以下のものが含まれる。(1)公衆衛生上の必要性 (2)対策の効果 (3)対策の利害の比較考量(4)個人の権利侵害度が最も小さく、不必要な害をもたらさない手段かどうか(注105)。手続きとしては次のようなものが含まれる。(1)影響を受ける人に対する適切かつ合理的な告知 (2)適切な時期、方法による意見聴取の機会 (3)法律相談へのアクセス (4)裁判所における公正な判定者による検証を条件にした行政の最終決定(注106)。


行動制限および他の規制策に関する倫理的考察
 規制策は、ある人の自由を他の人を守るために制限する政府の公衆衛生上の権限は、どのように行使されるべきか、という重要な倫理上の問題を提起している。そこうした検討の一般的な集約点とされたのは、自由の規制策を正当化する次のような原則ないしは条件である。

・危害則(The harm principle): 市民に保障されている自由は基本的に重要であるので、たとえば移動の自由のような自由の規制は、きわめて強い倫理的正当化に基づいて初めて認められる。倫理学の長い伝統は、他の人への危害を防ぐために個人または集団の自由を制限することを支持している(注107)。これは危害則として知られ、ジョン・スチュアート・ミルの著作にその最も強い表現を見ることができる。「文明化された社会のメンバーに対し、その意思に反して力を正当に行使できる唯一の目的は、他の人への危害を防ぐことだ」とミルは書いた(注108)。危害則はさらに、制限は問題になっている危害を防ぐのに有効でなければならないと言い換えることができる。ある公衆衛生の倫理的枠組みでは、この有効性の条件はエビデンスに基づく行動といういま一つの原則もしくは価値とされることもある(注109)。

・侵害最小化の原則(The principle of least infringement): この原則は個人の自由の侵害を最小限に抑えることを重視している。公衆衛生対策の効果を評価した上でさらに、同じように危害を防ぐのに有効な手段の中から、これ以上侵害が小さい手段はないというものを選択しなければならない(注110)。危害則と併せてこの二つの原則は、個人や集団の自由を制限する公衆衛生の施策は、倫理的かつ経験的に正当化される場合に限って採用されることを保証する。

・与益と無危害(Beneficence and non-maleficence): 与益(利益を促進すること)およびその帰結である無危害(危害を及ぼさないこと)は、臨床倫理および研究倫理の中で、リスクを最小化し、健康を増進するために補完し合う指針と考えられている。この点は公衆衛生の倫理としても重要である。公衆衛生当局が規制策を検討する際には、リスクを減らし、健康を増すよう工夫して実施できるようにしなければならない。規制策に関する公衆衛生の帰結主義者的な考え方は、「比較考量の原則」に属するものだ。比較考量が求めるのは、規制策により得られるだろう利益が、伴うだろう悪影響を考慮に入れても、自由の制限を含む負担を十分に正当化することである(注111)。

・補償(Reciprocity): 公衆衛生上の必要に基づいて正当化されたとしても、自由の制限は社会のメンバーに負担を強いることになる。補償の原則が求めるのは、公衆衛生を守るためにこうした負担を引き受ける人を、社会的に公的機関と政策を通じて支えることである(注112)。補償としての支援には、医療提供、さらなる感染からの保護、食糧・衣料・住居の確保、親しい人との連絡手段、所得補填などが含まれる(注113)。子供に対して行動制限や隔離が必要なら、親や保護者との接触など特別な緊急対応策を考えなければならない(注114)。支援の規模と程度は状況によって異なるし、行動制限を受ける人の数にもよるだろう。

・正義と公正(Justice and fairness): 正義と公正の観点からは、医療従事者やエボラ患者と接触する人の権利と自由の尊重が求められる。分配の正義の要請からして、公衆衛生対策の利益と負担は、特定の個人や集団に極端に集中してはならない。絶望的な社会経済条件によって、特定の人々が保健上の危機や搾取に見舞われやすくなることがある。それは、そのコミュニティが公衆衛生対策において主要な対象とされることによる。そうした条件が下地となって、規制策がその対象となる人びとへの偏見を助長することがある。すでに存在する社会的な不正義を悪化させることのないよう、介入策の立案に一層の注意が求められる(注115)。




PA RT II
Health Planning and Response in Context

QUARANTINE AND OTHER RESTRICTIVE MEASURES
DURING PUBLIC HEALTH EMERGENCIES

The current Ebola epidemic in western Africa and the related U.S. experience with cases within its borders highlights both the public health importance and ethical and social complexities of epidemic control measures that involve restricting movement or association. Similar to other aspects of the epidemic―from how our nation provides assistance to affected countries to the attitudes that shape treatment of health care workers and members of the African diaspora who live in the United States―our obligations to each other urge us to consider the least restrictive means of effective protection.


Overview of Restrictive Public Health Measures

Restrictive public health measures are aimed at controlling communicable disease at the individual or community level, but the measures differ in key ways.

•Isolation refers to separation of those infected with or exhibiting symptoms of a communicable disease.93 In the case of Ebola, as with other infectious diseases, optimal and logistically practical isolation and related infection control procedures vary by context.94 For example, the high-level U.S. biocontainment units at the National Institutes of Health (NIH) (Bethesda, Maryland), Emory University Hospital (Atlanta, Georgia), the University of Nebraska (Lincoln), and Saint Patrick Hospital (Missoula, Montana) have highly specialized and elaborate infection control procedures unavailable in most other environments (including many hospitals in the United States).95 Appropriate isolation of symptomatic Ebola patients and related infection control procedures are achievable, however, in many settings, including in western Africa.96

•Quarantine refers to separation of persons exposed to but not exhibiting symptoms of a communicable disease.97 Quarantine can occur in different settings, including the private home of the exposed person or in dedicated facilities.98 For example, Kaci Hickox, an asymptomatic Médecins Sans Frontières (Doctors Without Borders) nurse returning from serving in western Africa, was detained for three days in a tent outside Newark Liberty International Airport. Upon her release, she was ordered by her home state of Maine to remain quarantined until 21 days (the incubation period for Ebola) after her last contact with patients. She did not have, nor was she subsequently diagnosed with, Ebola.99

•Travel restrictions can take different forms, ranging from entry or exit screening at airports, ports, and borders, to travel bans that prohibit entry of travelers from or originating at an area associated with communicable disease. For example, during the current Ebola epidemic, several countries imposed travel bans on individuals from western Africa, and considerable debate occurred in the United States about similar measures, particularly after the first imported case in October 2014.100 At that time, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and Customs and Border Protection (U.S. Department of Homeland Security) implemented more intensive medical entry screening at the five U.S. airports that receive most flights originating in western Africa. Later that October, CDC also released Interim U.S. Guidance for Monitoring and Movement of Persons with Potential Ebola Virus Exposure.101 That guidance recommends that such monitoring and restrictive measures be deployed differently depending on defined risk categories.102

•Social distancing measures encompass wide-ranging actions to limit contact between persons to mitigate communicable disease transmission. In addition to quarantine and travel restrictions, which are sometimes classified as social distancing, these measures include cancellation of mass gatherings, school closures, and changed work practices such as working from alternate work sites.

An important dimension of all restrictive measures is whether they are voluntary or compulsory. In the United States, both state and the federal governments have constitutional authority to implement quarantines: states through their inherent police powers stemming from the Tenth Amendment to the U.S. Constitution and the federal government through its regulation of interstate commerce as codified in the Public Health Service Act.103 However, the power of federal, state, and local government to institute quarantine is limited by Fifth and Fourteenth Amendment due process protections (i.e., that the government cannot take a person’s “life, liberty, or property, without due process of law”).104 Courts tasked with reviewing quarantine regulations scrutinize both the substantive and procedural protections provided. In a public health context, the requirements of substantive due process include 1) a demonstrated public health necessity, (2) an effective intervention, (3) proportionality in the tailoring of the intervention, and (4) a measure that is the least restrictive in infringing on individual rights and that does not inflict unnecessary harm.105 Procedural due process protections typically include (1) reasonable and adequate notice to the person affected by the government’s proposed action, (2) an opportunity to be heard at a reasonable time and manner, (3) access to legal counsel, and (4) a final administrative decision subject to review in a court of law by an impartial decision maker.106


Ethical Considerations Regarding Quarantine and Other Restrictive Measures

Restrictive measures raise important ethical questions about how governments should exercise public health powers to limit the liberties of some for the protection of others. Approaches have generally converged around the following principles or conditions under which liberty-restricting measures can be justified.

•The harm principle : Given the fundamental importance of civil liberties, such freedoms, including freedom of movement, should only be restricted on the basis of the strongest ethical justification. Longstanding ethical traditions support measures to restrict the liberty of an individual or a group to prevent harm to others.107 This is known as the harm principle, and its strongest expression can be found in the writings of John Stuart Mill, who wrote that “the only purpose for which power can be rightfully exercised over any member of a civilized community, against his will, is to prevent harm to others.”108 The harm principle can be further refined by specifying that the restriction should be effective at preventing the harm in question. In certain public health ethics frameworks, this condition of effectiveness is considered a separate principle or value called evidence-based action.109

•The principle of least infringement : This principle reflects the importance of minimizing impingement on individual liberties. After a public health intervention’s effectiveness has been evaluated, options also must be evaluated and a determination made that no less-intrusive measure would be equally effective at preventing the harm.110 In conjunction with the harm principle, these two principles ensure that public health measures that restrict the liberty of individuals or groups are used only when ethically and empirically justified.

•Beneficence and non-maleficence : Although the principle of beneficence (to promote benefit) and its corollary, non-maleficence (to do no harm), are often recognized in clinical and research ethics as complementary precepts to minimize risk and promote wellbeing, such attention to consequences is also important in public health ethics. As public health authorities consider restrictive measures, they must maintain the ability to modify implementation to reduce risks and promote wellbeing. With respect to restrictive measures, the consequentialist considerations of public health fall under the specified principle of proportionality. Proportionality requires that the probable benefits of a restrictive measure, taking into consideration any probable negative effects, are sufficient to justify any burdens, including a restriction of liberty.111

•Reciprocity : Even when justified on grounds of public health necessity, restrictions on liberty can constitute a burden to members of the public. The principle of reciprocity requires that those who bear such burdens to protect the public’s health are supported by society and through public agencies and policies.112 Reciprocal support might include health care; protection from further exposure; access to food, clothing, and shelter; means of communicating with loved ones; and compensation for lost income.113 If quarantine or isolation of children is necessary, special exigencies, such as ensuring access to parents or guardians, should be considered.114 The level and kind of support is context-specific and can depend on the size of the population affected by the quarantine.

•Justice and fairness : Justice and fairness calls for respect for the rights and liberties of health care professionals and others who have come into contact with individuals with Ebola. In accordance with the requirements of distributive justice, the benefits and burdens of public health responses should not fall disproportionately on particular individuals or groups. Disparate socioeconomic conditions can render some populations more susceptible both to health emergencies and also to exploitation, making such communities a principal focus for public health response efforts. Such conditions create potential for restrictive measures to stigmatize those who fall within their scope, requiring a heightened attention to designing interventions in ways that avoid exacerbating existing social injustices.115

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