「PEPFARはなぜ必要か HIV/エイズ対策への資金拠出のインパクト」

(解説) 途上国に対する保健支援をめぐり、HIV/エイズや結核、マラリアなどの個別疾病対策への拠出と全般的な保健基盤強化への拠出のどちらを重視すべきかという議論がこの2、3年、国際保健分野で続いています。議論は一応、両方が大事なのだから、あれかこれかという問題ではないといった方向に傾いていますが、巨大な資金が動く事柄なので国際会議の場におけるきれい事の収拾策ではおさまりきらないこともおそらくはあるでしょう。オバマ政権のもとで第2期の5年間が始まる大統領緊急エイズ救済計画(PEPFAR)は、保健基盤強化の主張にも目配りして資金の使途を広げる方針を打ち出していますが、そうなればなったで、肝腎のHIV/エイズ対策が後退するのではないかという懸念の声も米国内ではあがっています。国際エイズ学会(IAS)のウエブサイトの《最近のニュース》欄には、Clinical Infectious Disease誌に掲載されたハーバード大学の専門家2人の論文の紹介記事が載っています。その紹介記事の日本語訳です。
 英文は http://www.iasociety.org/Default.aspx?pageId=5&elementId=12386




ハーバード大学の専門家がPEPFARなどのHIVに特定された資金拠出を擁護
 (2009年12月31日、IASウエブサイト、著者Mark Mascolini)

 HIV、結核、マラリアを対象にした米大統領緊急エイズ救済計画(PEPFAR)の資金について、ハーバード大学のロシェル・ワレンスキー医師とダニエル・クリツケス医師の2人の専門家は、下痢や呼吸器疾患、あるいは母子保健の全般的プログラムなどに振り向けるべきではないとClinical Infectious Disease誌で主張している。

 「大統領緊急エイズ救済計画(PEPFAR)の拡大は、国際的な保健資金の最良の使い道ではなく、下痢や呼吸器疾患に対する資金拠出の拡大こそがもっと低いコストでより多くの人の命を救うことができると主張する人もいる」と彼らは書いている。

 しかし、ワレンスキー、クリツケス両氏は、こうした議論が費用対効果研究に全面的に依拠した結果だとすると、いい加減なものだとの立場を取っている。また、HIV関連プログラムに特定した資金拠出は幅広い社会的、経済的な利益をもたらすということも彼らは主張している。 
 
 「必要不可欠な治療へのアクセス確保の文脈を無視して、費用対効果論にのみ依拠した判断にもまた、欠陥があるだろう」とハーバードチームは書く。彼らは、子宮外妊娠の外科的介入よりも歯科のキャップを優先させた米オレゴン州のヘルスケア優先順位分析を例にあげている。病気の深刻度を考えないまま、どちらのプログラムを多くの人が利用できるかを計算したことで、この分析には誤りがあった。

 「効果を組み入れて考えれば、単なるポピュレーションやプログラムのみの比較よりも費用対効果分析の結果はより効果的な優先づけを行うことができただろう」とワレンスキー、クリツケス両氏は説明する。

  HIV陽性率の高い国では、HIVに焦点を当てた資金拠出は「社会的緊急性」を持っていると彼らは説明する。「HIV感染症の高い罹患率と死亡率は、現代社会では見られないような不安定な社会構造を生み出すことになる。人口ピラミッドはゆがめられ、安定性を欠き、中世的な社会構造もたらす」。高齢者が成人した子供のケアをし、世帯所得の主要な稼ぎ手であることを余儀なくされる社会構造は「国全体の経済の不安定化をもたらすことになる」という。
 
 PEPFARを拡大しないまま国際保健資金を拡大することは「重要なポイントを見失っている」とワレンスキー、クリツケス両氏はみている。HIVの流行に大きな打撃を受けている国では、他のすべての保健プログラムにおいても、成功にはHIVの流行のコントロールが不可欠である。抗レトロウイルス薬の提供のほかに、PEPFARはHIV予防にも大きな貢献を果たしてきたと彼らは指摘する。その例として、彼らは3300万以上のカウンセリングと検査、紹介、安全な血液供給に向けた改善などの実績をあげている。PEPFARは保健医療従事者のトレーニングも支援しており、これもまた他の病気のケアを向上させるものである。

 「保健基盤、HIV予防、親の生存、そして持続的な経済成長の機会を提供することで」と、ワレンスキー、クリツケス両氏は次のように結論づける。PEPFARは「最も困っている国々の未来の世代に対し、米国が提供する最高の贈り物」になるであろう。

 出典:Rochelle P. Walensky, Daniel R. Kuritzkes. The impact of The
President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPfAR) beyond HIV and why it
remains essential. Clinical Infectious Diseases. 2010;50:272–275.




Harvard Experts Argue for HIV- Specific Funding Typified by PEPFAR
Author: Mark Mascolini
31 December 2009

Two HIV experts at Harvard University, Rochelle Walensky and Daniel
Kuritzkes, argue in Clinical Infectious Diseases that PEPFAR dollars aimed
at HIV, TB, and malaria should not be broadly redirected to diarrheal and
respiratory diseases or to general programs for women and children.


“Some have argued that an expansion of the President’s Emergency Plan for
AIDS Relief (PEPfAR) is not the best use of international health funding,”
they write, “and that extending funding to treat diarrheal and respiratory
disease could save more lives at substantially lower costs.”

But Walensky and Kuritzkes maintain that these contentions are shaky if they
rely solely on cost-effectiveness studies. At the same time, they insist
that money directed specifically at HIV-related programs has broad social
and economic benefits.

“Decisions based solely on cost‐effectiveness without some context to
ensure access to essential treatments may also be flawed,” the Harvard team
writes. They cite the example of a health care priority analysis in the US
state of Oregon that gave priority to dental caps over surgical intervention
for ectopic pregnancy. The analysis erred in figuring which programs would
reach the most people, while ignoring concerns for disease severity.

“If set in the context of their application,” Walensky and Kuritzkes
explain, “cost‐effectiveness results become most useful for prioritization
purposes only when comparing like populations and like programs.”

In countries with high HIV prevalence, a funding focus on HIV carries a
“social imperative,” they write. “Morbidity and mortality associated with
this disease have created unbalanced social structures unwitnessed in modern
times. Population pyramids are distorted and lack the stable, supporting
middle‐aged infrastructure.” A social structure in which the elderly care
for adult children while simultaneously becoming the chief family income
source “portends country-wide economic instability.”

Expanding global health care without expanding PEPFAR “misses a crucial
point,” Walensky and Kuritzkes observe: In countries hard hit by HIV,
controlling the HIV epidemic is essential to the success of all other health
programs. Besides providing antiretrovirals, they point out, PEPFAR has
notched important HIV prevention successes. They cite more than 33 million
HIV counseling, testing, and referral encounters and progress toward a safe
blood supply. PEPFAR has also supported health worker training that improves
care of other diseases.

“By providing health infrastructure, HIV prevention, parental survival, and
the opportunity to sustain economic growth,” Walensky and Kuritzkes
conclude, PEPFAR may be “the most generous gift the United States can
provide to future generations of those countries most in need.”

Source: Rochelle P. Walensky, Daniel R. Kuritzkes. The impact of The
President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPfAR) beyond HIV and why it
remains essential. Clinical Infectious Diseases. 2010;50:272–275.

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